신장이식이란?

만성신부전은 신장의 손상이나 신장의 기능이 저하된 상태가 3개월 이상 지속되는 상태를 말하며 주로 당뇨나 고혈압 등에 의해 신장의 혈관이 손상되어 나타납니다. 이러한 손상이 점점 진행되어 신장의 기능이 10% 이하로 감소하게 되면 의료적인 처치 없이는 생명 유지가 어려운 상태에 도달하기도 하는데, 이를 말기 신부전증이라고 합니다. 이러한 경우 평생 혈액투석이나 복막투석을 받아야 하는데 이러한 치료를 하더라도 신장의 기능을 어느 정도 대신할 수는 있지만 완전하게 대치하지는 못하며 결국 최선의 치료는 신장이식이 됩니다. 신장이식은 생명을 위협할 정도로 제 기능을 하지 못하는 병든 신장을 대신하도록, 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥 및 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 수술하는 치료 방법입니다.

신장이식을 성공적으로 하면 환자의 일상생활이 가능해집니다. 또한 자유로운 신체활동이 가능하며, 식이요법이나 시간제한을 하지 않아도 되어 생활의 질을 향상시킬 수 있습니다. 소아의 경우는 정상적인 성장이 가능하며, 성인의 경우 부부생활은 물론 임신과 출산도 가능합니다. 이렇게 성공적으로 이식을 받은 환자는 정상인과 같은 생활이 가능해 가정생활은 물론 사회활동에도 지장이 없습니다. 그러나 신장이식 후에는 이식된 타인의 신장을 거부하는 반응을 억제하기 위하여 면역억제제를 평생 복용하여야 하며, 만성거부반응과 이식신 기능부전증, 그리고 만성 대사성 질환 등이 발생할 수 있습니다.

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신장이식의 적응증

최근에는 신장이식수술 전후에 시행하는 보존적 치료방법이 향상되고 새로운 면역억제제가 개발되면서 과거에는 이식의 대상이 아니라고 여겨지던 환자에도 신장이식이 가능하게 되었습니다. 즉 원인에 상관없이 말기신부전증을 앓고 있는 거의 대부분의 환자에서 신장 이식이 가능합니다. 예전에는 악성 종양, 약물 남용자, 간경화증이나 만성 활동성 간염을 앓고 있는 경우, AIDS 등 활동성 감염 질환자, 급만성 심혈관 질환(심근경색증, 뇌혈관질환, 심한 관상동맥질환)을 앓고 있는 경우에 신장이식이 일반적으로 불가능하다고 여겨졌으나, 현재는 좋은 약제의 개발 등으로 조금씩 기준이 달라지고 있습니다. 즉 악성종양의 경우에도 피부암, 갑상선암, 조기위암 등을 포함한 많은 환자에서 일정시간이 지나 정밀검사 후 재발이 없다면 이식수술이 가능하며, 만성B형 간염 보균자도 바이러스를 억제하는 좋은 약제가 개발된 관계로 정밀검사를 통해 간 기능이 잘 유지되어있으면 이식수술을 받는 경우가 점차 늘고 있습니다. 심혈관 및 뇌혈관 질환을 경험한 환자인 경우에도 중재시술과 투약을 통해 환자의 상태가 안정화되고 현재 증상이 경미하면 이식수술의 대상이 되는 경우가 많습니다. 이러한 질환을 같이 앓고 있는 환자의 상태가 모두 달라 기준을 일률적으로 정하기는 곤란하며, 해당사항의 환자분들은 경험이 풍부한 이식 의료기관에서 정밀진료를 통해 이식가능여부를 알 수 있습니다.

신장이식의 종류

1. 생체 신장이식

생체 신장이식은 크게 혈연간 신장이식과 비혈연간 신장이식으로 나눌 수 있으며 수술 후 성적에는 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다.

성공적인 신장이식수술을 시행하기 위해서는 신장 수혜자와 신장 공여자 사이의 혈액형이 수혈 가능한 혈액형이어야 하고 수혜자와 공여자와의 림프구 교차 반응검사에서, 신장이식 대상인 환자에게서 공여자에 대한 항체가 나타나지 않아야 합니다. 최근에는 수혈이 불가능한 경우나 림프구 교차반응 검사 양성인 경우에도 예외적으로 집중적인 의학적인 조작을 통하여 이식수술이 가능하기도 합니다.

신장이식 수술의 적합한 공여자 선정을 위해 백혈구 조직적합항원 검사와, 림프구 교차 반응 검사, 일반 신체검사, 공여자 복부 컴퓨터 단층 촬영 검사(신장 혈관촬영검사 포함)를 시행하게 되며 공여자 신체검사 결과 다음과 같은 경우는 신장 기증과 공여가 제한됩니다. 단순한 고령의 나이는 제한 사항이 아닙니다.

• ˚ 현재 종양을 앓고 있거나 활동성 감염증이 있는 공여자
• ˚ 조절되지 않는 고혈압을 가진 공여자
• ˚ 조절되지 않는 당뇨병을 가진 공여자
• ˚ 증상이 있는 심폐질환 및 간질환을 가진 공여자
• ˚ 신장기능에 이상이 발견된 공여자
• ˚ 중증 정신질환자

가족 중 건강한 신장 공여자가 있지만 혈액형이나 백혈구 조직적합항원이 맞지 않거나 림프구 교차반응검사에서 항체가 있어서 수술을 못하는 경우에도 이전과는 달리 아래 기술한 여러 방법으로도 생체 이식수술이 가능합니다.

1) 이식대상자 혈액에 항체가 있는 경우나 혈액형이 달라 수술이 불가능한 경우

말기 신부전증 환자는 혈액 속에 공여자에 대한 항체가 있는 경우가 종종 발견됩니다. 이런 경우에는 장기 이식을 하면 환자의 몸속에 있는 항체가 이식을 하자마자 공여 받은 장기를 공격하기 때문에 현재까지 이런 환자는 장기이식을 할 수 없는 것으로 알려져 있었습니다. 이러한 장벽을 극복하기 위한 방법으로, 혈장사혈/분반술(혈액의 항체를 걸러주는 방법)을 통해 환자의 혈액 속에 있는 항체를 미리 없앱니다. 동시에 각종 면역 억제제와 정맥용 항체를 투여하여 기존에 존재하는 항체를 없애고 더 이상 항체가 생겨나지 않게 하는 방법을 우리나라에서도 경험이 풍부한 이식의료기관에서 시행하고 있습니다. 또한 성공률이 높아 외국 유명 잡지에도 보고되고 있습니다. 이러한 특수 조치를 통한 이식방법은 혈액형이 달라서 기존의 방법으로는 이식이 불가능한 경우에도 적용되며 우리나라의 일부 기관에서 성공적인 결과를 이미 보고하고 있습니다. 그러나 이러한 경우에는 이식수술 전에 환자의 입원기간이 상당히 길어지며 환자에서의 특수조치 등을 위한 의료비용이 많이 증가하며 특수조치 후 수술가능여부 등을 미리 예단할 수 없는 단점이 있습니다.

2) 신장 교환이식 프로그램

신장 교환이식 프로그램은 장기 기증자와 수혜자 간 혈액형 및 적합성이 다르거나 림프구 교차반응 검사 상 양성판정으로 이식이 불가능한 경우, 같은 처지의 이식 대기자 가족이나 타 의료기관에 등록된 이식 대기자 정보와 대조해 이식을 연결하는 프로그램입니다.
가족 간에 신장 공여 희망자는 있으나 이식 관련 적합성이 맞지 않아 뇌사자 장기이식만을 바라보는 많은 이식 대기자에게 신장 교환이식 프로그램이 좋은 대안으로 자리 잡고 있습니다. 최근에는 이 프로그램이 활성화되면서 3각 또는 4각 릴레이 장기이식이 가능합니다. 우리나라에서 시행된 교환이식의 결과는 이미 세계적으로 알려져 해외 유명 의학잡지에도 그 결과가 발표 되고 있습니다.

2. 뇌사자 신장이식

뇌사는 뇌출혈 등 각종 뇌 질환이나, 교통사고 등으로 뇌의 기능이 손상되고 호흡 및 순환을 담당하는 중요 생명 관련 중추기능이 상실되어 회복이 영원히 불가하며, 일시적으로 인공호흡기를 부착하더라도 결국에는 심장박동이 정지되는 상태를 말합니다. 우리나라에서는 선진국 기준보다 보다 엄격한 대뇌기능상실(뇌파검사상 평탄한 뇌파)을 뇌사 정의의 법적 부분으로 적용하고 있습니다. 흔히 식물인간과 혼동하여 일부 언론 등에서는 용어를 잘못 사용하기도 합니다. 그러나 식물인간은 대뇌의 기능을 일시적, 또는 영구적으로 상실하였으나 생명을 유지하는 기능이 남아 있어 보조 기능이 없어도 지속적으로 생명을 유지할 수 있는 상태를 말합니다. 즉 식물인간의 상태는 회복될 가능성이 있으나 뇌사상태는 회복될 가능성이 없다는 큰 차이가 있습니다. 뇌사자 신장이식은 이렇게 뇌사 상태에 있는 환자가 순수하게 자신의 장기를 말기 신부전 환자들에게 신장을 기증하는 것을 말합니다.

뇌사자 장기 이식 수혜자의 결정은 그림에서 보시는 것처럼 여러 사항을 점수로 반영하여 국립장기이식관리센터(KONOS)라는 국가기관에서 모든 상황을 통제 관리하고 있습니다.

이러한 뇌사자 장기 이식은 말기 장기 부전으로 생명을 위협받는 많은 환자들을 생존을 가능하게 하며 삶의 질을 향상시킬 수 있는 숭고한 일이라 할 수 있습니다.

신장이식의 절차

KONOS를 통해 뇌사자 장기이식을 받을 환자로 선정되면 신장이식 대상자는 해당 병원 코디네이터로 부터 전화 연락을 받는 즉시 해당 병원에 오셔서 입원하여 필요한 추가 검사를 시행 받고, 이식 전문의와 수술 과정 및 수술 후 주의사항을 보호자와 함께 면담한 후 최종으로 수술을 시행 받게 됩니다. 병원에서는 KONOS에서 지정된 제 1순위 환자와 차순위 환자 여러 명을 동시에 연락하는 경우가 대부분인데, 이는 제1순위 환자에게서 의학적인 문제가 최종 확인되는 경우 차순위 환자에게 지체없이 이식 수술을 진행하기 위해서입니다.

이식 수술 시간은 3~5시간 정도 소요되며, 수술 직후 회복실이나 집중치료실로 옮겨져 환자의 상태와 소변 배출 상황 및 전신 상태를 관찰한 후 경과에 따라서 일반병동이나 이식병동으로 옮겨지게 됩니다. 이식 수술 시작 시간은 해당 뇌사자의 장기 적출의 종류나 적출 시간에 따라서 매우 유동적입니다.

생체 신장이식의 경우는 KONOS등의 승인이 완료되고 수술 일정이 결정되면 신장 수혜자는 이식수술 일주일에서 10일 전에, 신장 공여자는 수술 2-4일전에 입원하여 추가 정밀검사를 한 후 수술을 진행하게 됩니다. 2000년 2월9일 발효된 장기 등 이식에 관한 법률에 따라 가족간 생체 신장 이식 수술 시에도 이식 전 장기 공여자의 순수성 평가를 거쳐 KONOS로부터 장기이식을 위한 법적 승인을 반드시 받아야 합니다.

수술 후 경과가 양호할 경우 수술 후 신장 수혜자는 약 2~3 주 후 퇴원하고 신장 공여자는 수술 방법에 따라 3-7일 후 퇴원하게 됩니다.

신장이식 수술

1. 공여자 수술

생체 신장 공여자 수술은 크게 두 가지 방법으로 분류할 수 있습니다. 전통적인 방법으로 옆구리 부위를 절개하여 신장을 적출하는 방법과, 복강경을 이용하는 복강경하 공여 신장 적출술(Hand-Assisted Laparoscopic Donor Nephrectomy)이 있습니다. 전통적인 방법은 수술하려는 신장의 혈관을 충분히 얻을 수 있는 장점이 있지만 상처가 매우 큰 것이 단점입니다.

이러한 점 때문에 많은 병원에서는 복강경 수술을 많이하는데 상처가 적은 장점이 있는 반면 배를 열지 않아 좁은 복강 공간 내에서 수술이 이루어져야 하기 때문에 수술자의 숙련도가 수술 성공여부에 많은 영향을 끼칠 수 있습니다. 최근, 일부 경험이 많은 대형 수술 기관에서는 복강경을 복강 내로 넣지 않고 옆구리 부위를 절개하여 후복강에 특수기구를 넣어 신장을 적출하는 후복막경하 최소 절개 공여신 적출법(Video-Assisted Mini-laparotomy Surgery, VAMS)을 보편적으로 많이 하고 있습니다.

후복막경하 최소 절개 공여신 적출법(VAMS)의 장점은 공여자 수술이 후복강내에서만 이루어져 복강내 장기를 전혀 접촉하지 않아 수술 후 장운동에 지장이 없어 회복이 빠릅니다. 또한 피부절개를 5~7cm정도로 최소화 할 수 있고 복벽 근육을 절단하지 않아 수술 후 통증이 많이 경감되는 장점이 있습니다.

2. 수혜자 이식 수술

신장은 후복강에 위치하는 기관으로 후복강은 복막으로 둘러싸인 독립된 공간입니다. 따라서 수혜자의 신이식 수술을 보통 신장이 위치하는 후복강을 복막을 따라 찾아 들어가서 시야를 확보한 후 이식을 시행하는 방법이 표준화된 방법입니다. 이 방법은 전체 복막을 열지 않고 수술이 가능해 수술 후 소장 폐쇄 등의 합병증이 거의 없습니다. 그러나 체중이 20kg 이하의 어린이인 경우나 원래 망가진 신장을 동시에 적출하는 경우에는 정중앙을 통해 복강 절개를 하는 경우도 있습니다.

이식 수술 후 합병증

1. 초기 합병증

이식 후 가장 먼저 발생하는 합병증은 수술과 관련된 외과적인 부분인 출혈, 감염 등 창상에 관한 질환이 많습니다. 이 외에도 이식한 장기의 혈관 연결부위에 발생할 수 있는 합병증과 요관 재건으로 인한 합병증, 림프류로 나눌 수 있습니다.

혈관계 합병증으로는 각종 출혈, 신동맥 및 정맥 혈전 등이 생길 수 있습니다. 요관 재건과 관련된 합병증은 요관괴사나 요관루, 혹은 소변 누출 등이 생길 수 있으며 요관 합병증이 생긴 대부분의 경우 새로운 요관 연결이 필요합니다. 이식 수술은 투석환자에게 시행되는바 이들은 이미 출혈을 잘 일으키는 혈액성향을 가지고 있으며, 이식 후 사용하는 약제가 상처 치료에 나쁜 영향을 미침으로 수술자는 수술 시 조치에 주의를 기울여야 합니다. 설혹 모든 조치가 완벽해도 합병증이 생길 가능성이 타수술에 비해 높습니다. 출혈과 소변유출 등으로 재수술이 필요한 경우가 10% 이내에서 발생할 수 있습니다.

림프류는 대부분 수술 후 수일에서 수주 사이에 증상이 나타나며 수술 부위의 부종, 음낭 및 하지의 부종, 요로폐쇄 등의 임상 증상을 보입니다. 초음파 검사나 CT검사로 확진이 가능하며 치료로는 임시로 배액관을 거치하거나, 상처가 안정되면 복막을 천공하여 수술 부위에 저류된 림프류를 복강 내로 배액 하는 방법으로 완치되며 최근에는 대부분 복강경을 이용하여 시행합니다.

2. 거부반응

우리 몸의 면역체계는 세균이나 바이러스 등과 같이 신체에 침입하여 병을 일으키는 이물질로 된 성분을 파괴시키는 작용을 합니다. 불행히도 이 면역체계는 세균이나 바이러스 같은 병원균의 단백질과 이식 신장 조직의 단백물질을 구분하지 못하고 이식 신장을 공격하여 제거시키려하고 이러한 일련의 생체 반응을 거부반응 이라고 부릅니다.

거부반응이 동반되면 소변량이 감소합니다. 환자분들은 마치 몸살이나 감기에 걸린 것 같이 느끼는 경우가 많은데 이런 증상들이 거부반응 증상들인 경우가 많으나 그렇지 않은 경우도 있을 수 있습니다. 거부반응은 그 정도가 약하며 일시적일 수도 있고, 그 정도가 심하여 신장을 잃는 경우도 있습니다. 이러한 거부반응을 방지하기 위해 이식을 받는 순간부터 거부반응을 억제하는 면역억제제를 복용해야 합니다. 또한 전문가의 진단과 치료가 필수적이며 이식한 신장의 조직검사가 필요한 경우가 대부분입니다.

3. 후기 합병증

신장이식 환자들이 경험하는 후기 합병증에는 협심증, 심근경색증 등의 심장관련질환, 중풍, 뇌출혈, 뇌경색등의 뇌관련질환, 동맥경화를 동반하는 하지 혈관질환, 각종 감염성질환, 이식 후 당뇨병, 빈혈, 고지혈증, 백내장과 시력저하 등의 안과질환, 대퇴골두 무혈관성 괴사, 허리 디스크, 근무력증, 골다공증을 포함한 근골격계 합병증, 재발성 질환, 악성 종양 등이 있습니다.

혈관관계 질환을 보면 신장이식을 받은 환자들은 면역억제제의 부작용과 원래 가지고 있는 질환의 영향으로 고혈압의 발생 빈도가 높습니다. 또한 면역억제제의 부작용으로 콜레스테롤 등의 혈중 지질농도가 일반인에 비해 높습니다. 이러한 고혈압과 고지혈증은 동맥경화증을 유발시키는 요인이 되며 동맥경화증에 의해 협심증, 뇌출혈 등의 심혈관계 질환의 원인이 됩니다. 이를 예방하기 위해서는 꾸준한 운동과 식이요법 등을 생활화해야 하며 금연을 하는 것이 중요합니다. 식이요법이 잘 안되어 비만해지면 심혈관계 질환의 빈도가 급격히 증가합니다.

면역억제제를 복용하여 면역이 저하되면 이식신장에 대한 거부반응이 예방되어 신장 기능이 유지되는 좋은 면이 있는 반면, 세균이나 바이러스와 같은 병원체에 대한 저항력이 약해져 각종 질환에 감염될 여지가 많습니다. 이식 후 잘 발생하는 감염 질환으로는 방광염, 상기도 염증, 기관지염, 폐렴, 장염, 결핵, 피부 곰팡이 감염 및 무좀, 수두나 대상포진대상포진 등이 있으며 조기에 진단하여 적절한 치료를 받는다면 대부분 회복될 수 있습니다.

또한 면역억제제의 영향으로 악성 종양의 발생률이 일반인에 비해 더 많이 증가합니다. 잘 발생하는 종양으로는 피부암, 신장암(투석을 오래하고 이식을 받은 환자의 경우 이미 손상된 기존 신장이나 다낭성 신장질환 에서 호발), 방광암이나 전립선암(흡연자인 경우나 나이가 많으신 분에서 호발), 자궁경부암, 간암(B형 간염 이나 C형 간염 항원 보균자에서 호발), 위암, 갑상선암, 유방암 등의 발생 위험도가 증가하고 이식 후 시간이 오래 경과할수록 높아집니다. 이를 대비해서 정기적인 검진을 하여 악성 종양을 조기에 발견, 치료하는 것이 중요합니다. 우리나라 건강보험공단에서는 정기적으로 암 예방을 위한 무료 검진 서비스를 이미 시행 중에 있어 환자분들께서는 이를 정기적으로 이용할 수 있습니다. 또한 직장에서의 무료 검진도 적극적으로 받아야 하며 기타 이상 증상이 있는 경우 반드시 주치의에게 알려 조기진단과 치료가 이루어질 수 있도록 해야 합니다.

신장이식 후 5% 내외에서 이식 전에 당뇨병이 없었던 환자도 당뇨병이 발생할 수 있는데 주로 나이가 많거나 비만한 경우에 많이 옵니다. 원인은 면역억제제와 유전적인 영향으로 생각하고 있습니다. 예방을 위해서는 꾸준한 운동과 체중관리가 중요합니다. 약제와 관련된 사항은 주치의가 상담하여 약제의 변경이나 감량을 결정할 수 있습니다. 당뇨가 발생하더라도 식이요법과 체중조절, 그리고 경구 혈당강하제 또는 인슐린의 투여로 대부분 혈당을 잘 조절할 수 있습니다.

골합병증에는 면역억제제와 연관된 골다공증, 통풍, 무혈관성 괴사 등이 생길 수 있습니다. 통풍의 예방을 위해서는 저요산식이(등 푸른생선, 육류, 맥주 등의 섭취를 제한)가 필요하며 무혈관성 괴사의 경우에는 초기에는 약제의 조정으로 증상이 완화되나 심하게 진행되면 인공관절 수술을 받기도 합니다.

신장이식 후의 생활

1. 신장 이식 후 일상 생활

신장이식 수술을 시행 받은 후 여러분들 대부분은 신장이식 후 3개월이 지나면 정상 혹은 정상에 가까운 삶을 즐길 수 있습니다. 이 시점이 학교생활이나 직장생활에 복귀하는 시점이 되나, 환자의 생활환경이나 이식 신장의 상태에 따라 시기의 변경은 주치의가 대개 결정합니다.

무엇보다도 중요한 것은 환자 스스로 이식 팀의 지시에 따라 이식 받은 신장 기능을 잘 유지할 수 있도록 철저히 관리하는 것입니다. 수술 후에는 이식된 신장의 거부 반응을 예방하기 위해 면역억제제를 지속적으로 복용하게 되므로 체내의 면역 기능이 저하되어 특히 감염에 노출되지 않도록 주의하셔야 됩니다.

2. 약물 복용

정해진 시간에 정확한 용량의 약을 복용하여 항상 일정한 약물 농도를 유지해야 하며 병원에서 검진 받으시는 날은 혈중 농도 검사 이후에 약을 복용해야 됩니다. 본인이 드시는 약에 대해서 약의 이름, 드시는 용량, 용법을 정확하게 알고 있어야 하며, 만약의 상황을 대비하여 여분의 약은 반드시 휴대하시고 여행 시에도 여유 있게 갖고 다니십시오. 다른 약이나 건강보조제(인삼, 홍삼 그리고 녹용 등의 한약제를 포함)나 식품을 복용할 경우 이들은 대부분 면역억제제 약물과의 상호작용이 심하거나 신장 및 간장손상의 가능성이 있음으로 반드시 복용 여부를 주치의와 상의하셔야 합니다.

3. 식이요법과 운동

체중이 급격히 증가하지 않도록 주의하고 매일 아침 용변 후 체중계로 체중을 확인합니다. 동물성 지방과 콜레스테롤과 요산이 많은 음식의 섭취는 상대적으로 제한하고, 음식은 가능한 한 싱겁게 섭취하도록 합니다. 칼슘이 많은 식품을 섭취하여 골다공증을 예방하고 술과 담배는 피해 주시기 바라며 야채와 과일을 많이 섭취하시기 바랍니다. 운동은 매일 조금씩 규칙적으로 해야 하며, 다칠 위험이 있는 운동은 피하십시오. 빠른 걸음으로 매일 30-60분 정도 걷는 것도 바람직한 운동입니다. 운동을 하고 나서 숨차지 않고 즐거운 정도가 좋습니다. 땀을 많이 흘리는 경우에는 반드시 수분 섭취를 해 주어야 하는데, 이 경우 일반적인 시판용 생수가 좋습니다.

4. 외출

퇴원 후 3개월 정도는 사람이 많이 모이는 곳은 피하고 이 기간 동안 마스크를 착용하고 외출하십시오. 외출 후에는 반드시 손과 발을 씻어 개인위생을 항시 청결하게 하십시오.

5. 정기 검진

환자분들이 느끼는 이상 증상이 없더라도 주치의에 의한 정기 검진이 필요합니다. 이는 어느 정도 신장에 이상이 있어야만 환자가 느끼는 증상이 발생하기 때문이며, 이러한 이유와 더불어 면역억제제의 조정이 필요함으로 반드시 정기 검진이 필요합니다. 대개 이식 후 3개월 이내인 경우에는 자주 검진이 필요하나(이기간이 급성거부반응 이 자주 발생하고 면역억제제의 조정이 자주 필요한 시점입니다.), 시간이 지나 이식 후 3개월이 지나면 월 1회, 1년이 지나면 2개월에 한번, 이식 후 2-3년이 지나면 3개월에 한번은 최소한 검진이 필요합니다. 물론 환자의 이식신 기능 상태에 따라 그리고 주치의의 진료정책에 따라서 내원하여 검진하는 기간이 조절될 수 있습니다.

다음의 증상이 있을 경우 즉시 병원에 연락 해야 합니다. 고열(37.5 이상), 호흡곤란, 수술부위의 통증, 갑작스런 소변량 감소, 구토, 설사, 의식장애등의 증상이 있을 경우 병원에서 필요한 조치를 받으시기 바랍니다. 모든 조치는 빨리 이루어질수록 경과회복이 빠릅니다.

개요

고혈압은 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 그리고 비만과 함께 우리나라 성인들에게 가장 흔한 만성질환입니다, 보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 고혈압 유병률은 30.4%로 나타났습니다. 한편, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 비만 유병률의 변화 추이를 보면 2005년도 인구를 기준으로 표준화를 하였을 경우 고혈압과 당뇨병의 유병률에는 큰 변화가 없는 반면, 비만과 고콜레스테롤혈증의 유병률은 증가되는 양상을 보이고 있습니다.

고혈압은 뇌졸중이나 관상동맥질환 등의 심뇌혈관질환의 주요 위험요인이며, 혈압이 높아질수록 사망위험이 높아집니다. 고혈압 환자의 혈압을 낮추면 고혈압으로 인한 심뇌혈관계 합병증이나 사망이 감소하는 것은 잘 입증되어 있습니다.

고혈압 발생에는 여러 가지 생활습관 요인들이 관여하는데, 비만과 운동부족 또한 그 중 하나입니다. 운동이 부족한 사람들의 경우 활발하게 신체활동을 하는 사람들에 비해 고혈압 발생 위험이 2배 정도 높다고 알려져 있습니다. 규칙적인 운동은 고혈압의 예방과 치료에 있어 매우 효과적이고, 고혈압 환자에서 흔히 동반되는 비만이나 고지혈증, 혈당 상승과 같은 상태들을 개선시키며, 심혈관계 합병증 발생과 이로 인한 사망을 줄일 수 있습니다. 따라서 혈압을 낮추기 위해 가장 먼저 식사, 운동 및 체중 조절을 포함하는 생활습관 조절이 강력히 권고되며 고혈압 치료의 기본이 됩니다.

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운동 훈련의 효과

고혈압 치료제로서의 운동

운동은 혈압을 낮추고, 심폐기능을 개선시키며, 체중감소를 돕습니다. 또한 혈중 콜레스테롤 수치를 개선하고 스트레스 해소 등을 통해 고혈압 환자에게 매우 유용합니다. 여러 연구를 통해 꾸준한 유산소 운동이 혈압을 낮추고, 운동을 안 하는 사람들보다 고혈압 발생 위험을 50% 이상 낮추는 것이 잘 알려져 있습니다.

운동은 고혈압 발생을 늦추며 혈압을 가진 환자에서도 유용한 치료방법이 될 수 있습니다. 고혈압 환자가 운동을 병행할 경우 운동으로 혈압이 감소할 뿐만 아니라 체중 감소나 체내 자율신경계 조절 및 각종 생체상태 개선을 통해 복용하는 항고혈압제의 양을 줄일 수 있습니다. 따라서 치료를 위해 일반적으로 고혈압 환자들에게 규칙적인 유산소 운동을 권장합니다. 일주일 3~5회 정도 규칙적인 운동을 실시하며. 처음 운동을 시작할 때는 10~20분 정도 하다가 천천히 운동시간을 늘려서 30~50분 정도 하는 것이 알맞습니다. 심장병이나 중대한 건강상의 문제를 가진 환자는 운동부하검사나 전문의에 의한 철저한 평가 후에 실시해야 합니다.

운동을 통한 혈압 강하는 경증(1기) 고혈압 환자에서 더욱 잘 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 경증(1기) 및 중등도(2기) 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시키고 혈압을 떨어뜨리기 때문에 적극 권고되어야 합니다. 아직 중증 고혈압 환자에서 운동 효과에 대한 연구가 부족하지만, 운동능력을 유지하도록 운동을 권고하는 것이 바람직합니다.

이렇게 지속적인 운동은 혈압을 감소시키지만 그 혈압감소 효과는 운동의 강도와 비례하지는 않습니다. 낮은 강도의 운동(최대산소섭취량의 40-70%)으로도 상당한 수준으로 혈압을 낮출 수 있으며, 운동 시간을 좀더 길게 하여 그 혈압 감소효과를 늘릴 수 있습니다. 따라서 노인이나 합병증을 비롯한 여러 질환들을 동시에 지닌 고혈압 환자에서는 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다. 성별에 따른 운동 효과의 차이는 없다고 알려져 있습니다.

언제까지 운동을 해야 혈압이 감소하는지는 명확히 알려지지는 않습니다. 운동을 오래 지속할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압은 감소합니다.

운동 직후에는 정상적으로 혈압과 심장박동수가 상승합니다. 운동 종류에 따라 이런 효과가 조금 다르게 나타날 수 있지만, 아래 표에서와 같이 걷기, 조깅, 자전거 타기, 수영, 에어로빅 체조와 같이 유산소 운동(지구력 운동)을 하면 수축기 혈압은 증가하나 이완기 혈압이 유지 또는 감소합니다. 하지만, 무거운 것을 들거나 아령 운동과 같이 정적인 근력 운동은 일시적으로 수축기 및 이완기 혈압 모두 올라갑니다. 하지만 운동을 지속적으로 하는 경우 평균 혈압은 오히려 감소하는 데. 연구 결과에 따르면 규칙적인 유산소 운동을 3-4개월 정도 한 후에는 수축기 혈압은 8-10mmHg, 이완기 혈압은 5-10mmHg 정도 내려간다고 알려져 있습니다.

고혈압 환자가 유산소 운동을 한 직후에는 수축기 및 이완기 혈압이 평소 혈압보다 더 감소합니다. 수축기 혈압은 60분~90분 동안 낮은 상태로 있을 수 있지만, 이완기 혈압은 1시간 내에 이전 수준으로 올라갑니다.

연구결과에 따르면 유산소 운동은 고혈압이 생길 위험이 높은 사람들에게서 고혈압으로 진행하는 위험을 줄여주는 효과가 있음이 알려져 있습니다. 지구력 운동은 경증이나 중간수준의 고혈압 환자에서 수축기 및 이완기 혈압을 평균 10mmHg 정도 낮추어 주는 것으로 나타났습니다. 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어지는 사람보다 사망률이 낮습니다. 운동 중에도 근력 운동은 오랜 기간하더라도 유산소 운동에 비해 혈압을 낮추는 효과가 낮은 것으로 알려져 있습니다.

일부 고혈압 환자에서는 유산소 운동 시 수축기 혈압이 매우 상승하기도 하는데, 이런 경우 동맥혈관의 신축성이 감소되어 있거나 신체기능 조절에 관여하는 자율신경 중 교감신경 반응이 비정상적으로 증가되어 있는 경우로 추가적인 검사와 함께 운동조절이 필요합니다.

운동의 고혈압 조절 효과

1. 역학적 근거

성인 및 소아를 대상으로 한 단면 연구에서 운동능력이 뛰어난 사람이 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 로마린다 청소년 혈압연구에서 운동능력이 평균 이상인 군에서 수축기 혈압뿐 아니라 이완기 혈압도 보다 낮은 것으로 조사되었는데 키, 체중 및 연령을 보정하고서도 낮게 나타났습니다. 또한 역동적 운동을 꾸준히 하는 사람에서 혈압이 낮을 뿐 아니라 8.5년간 추적 조사한 결과 운동을 안 하는 집단보다 52%나 고혈압이 발생할 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.

2. 전향적 운동 연구

지속적인 운동은 혈압을 감소시키지만 그 혈압 감소 효과는 운동의 강도와 비례하지는 않습니다. 동물실험에서 운동강도가 40-60% VO_2max 로 낮았어도 혈압은 감소하였습니다. 젖산 임계치 이하로 규칙적인 운동을 하여도 혈압이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다. 마찬가지로 써키트 트레이닝으로 VO_2max 는 조금밖에 증가하지 않았지만 이완기 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다. 즉 낮은 강도의 운동훈련(최대 산소섭취량의 40~70%)도 충분히 혈압을 낮출 수 있습니다.

운동을 통한 혈압 강하는 경증(1기) 고혈압에서 더욱 잘 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 경증(1기) 고혈압 환자에서 특히 심박수와 심박출량이 증가되어 있을 때 운동을 하면 중등도(2기) 고혈압 환자에서보다 혈압 강하 효과가 더 효과가 큰 것으로 나타났습니다. 남자 및 여자 모두에서 효과가 나타나며 성별 차이는 없었습니다. 따라서 경증 및 중등도 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시켜 줄 뿐만 아니라 혈압 강하 효과도 있으므로 적극 권고되어야 합니다. 중증(3기) 고혈압 환자에서 운동이 혈압에 어떤 영향을 주는지에 대해서는 조사된 자료가 아직 없으며 혈압 감소 효과가 없을 것으로 추측됩니다. 그렇지만 중증 고혈압 환자에서도 운동능력을 유지하도록 권고하는 것이 바람직합니다.

운동을 어느 기간 동안 해야 혈압이 감소하는지는 알려지지 않았습니다. 운동 프로그램을 오래 지속하면 할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났습니다. 그렇지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압이 감소하는 것으로 보입니다.

3. 저항성 운동 및 혈압

고혈압 환자의 경우 저항성 운동만 단독으로 시행하는 것은 바람직하지 않습니다. 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다. 정상 혈압인 사람에서도 9-10주간 써키트 트레이닝한 결과 이완기 혈압이 감소하였습니다. 8주간의 올림픽 스타일의 역기 들기 운동으로 안정시 혈압이 상당히 감소하였습니다.

써키트 트레이닝을 유산소 운동과 같이 하면 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다. 고혈압을 가진 청소년이 유산소 운동으로 혈압을 정상화시킨 후 유산소 운동은 중단하고 역기 들기 운동을 지속하였더니 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

따라서 저항성 운동을 잘 짜여진 운동 프로그램의 한 부분으로 시행하고 유산소 운동과 함께 해야 합니다.

4. 약물 치료와 운동의 병용

운동으로 혈압이 감소하기 때문에 고혈압 환자에서 운동을 하게 되면 항고혈압제 용량을 줄일 수 있습니다. 운동을 하지 않던 고혈압환자를 대상으로 10주간의 써키트 트레이닝과 유산소 운동을 시행한 결과 혈압이 145/97mmHg에서 131/84mmHg로 감소하였습니다. 또 다른 연구에서 10주간의 유산소 운동을 한 결과 혈압이 정상으로 되었으며 혈압약을 중단해도 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

운동이 혈압을 낮추는 작용기전

1. 비만

운동을 통해 체지방이 줄게 되면 인슐린 민감도가 좋아지고 혈중 인슐린치가 감소하고 카테콜아민치가 낮아져서 혈압이 감소합니다.

2. 카테콜아민

고혈압 환자의 초기에 카테콜아민이 과다기능을 보이는데 이것이 운동을 하게 되면 감소됩니다. 따라서 규칙적인 운동으로 장기간 혈압이 감소하는 주요한 기전 중 하나는 꾸준한 운동으로 노에피네프린치가 감소하는 것입니다.

3. 인슐린

운동으로 혈장 인슐린치가 감소하는 것 또한 혈압을 감소시키는 중요한 기전입니다. 인슐린치가 감소하면 신장에서 나트륨재흡수를 줄임으로써 나트륨이 소변으로 더 배설되고 카테콜아민치가 낮아져 혈압을 낮출 수 있습니다.

4. 혈액량 변화

운동으로 혈장량이 감소하는 것이 혈압조절의 또 다른 기전입니다. 운동은 심방나트륨배설인자(atrial natriuretic factor; ANF)를 상승시킵니다. 그 결과 혈장 레닌치 및 알도스테론치가 감소함으로써 혈액량이 줄어들어 혈압이 감소하게 됩니다. 또한 혈장 인슐린치가 감소함으로써 나트륨저류가 줄어들고 그 결과 혈액량이 감소합니다.

운동과 고혈압 약제

베타차단제는 최대하 및 최대 운동시에 심장박동수 반응을 감소시키며, 칼슘길항제인 딜티아젬(diltiazem)과 베라파밀(verapamil)은 약간 심장박동수가 감소하지만, 니페디핀(nifedipine) 같은 다하이드로피리딘(dihydropyridine) 유도체 칼슘길항제와 혈관확장제는 최대하운동시 심장박동수 반응을 증가시키거나 변화가 없을 수 있습니다.

베타차단제를 제외한 대부분의 항고혈압제는 한 번의 동적인 운동으로 인한 수축기 혈압반응을 크게 변화시키지 않습니다. 베타차단제는 기저치에서 수축기 혈압이 상승하는 양을 줄일 뿐 아니라 안정시 혈압을 감소시키고 맥박과 심박출량을 감소시키며 운동시 근육으로 가는 혈액량을 감소시킵니다. 불행하게도 베타차단제, 특히 비선택적제제는 종종 심근허혈이 없는 사람에서 운동지구력이 감소하고, 운동훈련으로 인한 혈압 강하 효과 및 중성지방 감소효과 및 HDL-콜레스테롤의 증가효과를 줄이기 때문에 그 효용성이 상당히 떨어진다.

혈관확장을 시킴으로써 말초혈관저항을 감소시키는 항고혈압제는 운동 후에 저혈압을 초래할 수 있습니다. 이런 부작용은 운동을 갑자기 중단하지 않고 정리운동을 길게 함으로써 방지될 수 있습니다. 그렇지만 프라조신 같은 알파차단제는 안정시나 운동시 혈압을 감소시키며 운동능력을 감퇴시키지 않고 운동을 할 수 있습니다. 이뇨제는 혈청 칼륨저하를 초래할 수 있고 그 결과 운동으로 인한 부정맥의 위험을 증가시킵니다.

칼슘차단제나 ACE저해제가 좌심실 질량을 감소시키지만 아령운동 같은 정적인 운동시에 좌심실의 기능을 감소시키지는 않습니다. ACE저해제는 말초혈관저항을 낮춤으로써 혈압을 감소시키는데 심박출량이나 심박수를 변화시키지 않고 VO_2max를 변화시키지 않으므로 운동선수에서는 제일 권장할만합니다. 아령운동 같은 등척성운동을 할 때 베타차단제나 알파베타차단제는 혈압상승효과가 줄어들지만 ACE저해제는 혈압반응에 영향을 미치지 않습니다.
흔한 항고혈압제의 운동과 관련된 영향은 아래 표와 같습니다.

고혈압 환자에서 운동 프로그램 구성

일반적으로 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 다음과 같습니다. 기본적으로 심한 고혈압 환자나 특별한 운동 제한사항이 없는 한 규칙적인 유산소 운동은 고혈압 환자들에게 권고할 수 있습니다.

1. 운동의 종류

일반적으로 우리 몸 전체의 관절과 근육들을 상당시간동안 율동적으로 반복하여 움직이는 유산소 운동을 권고합니다. 걷기, 조깅, 자전거 타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅체조 등이 유산소 운동에 속합니다.

하지만 무거운 것을 들어 올리는 것과 같은 등척성 운동(무산소 운동)은 일시적으로 혈압을 상승시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 아령이나 역기 들기와 같은 근력 운동 단독으로는 혈압을 낮추기 어렵기 때문에, 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 유산소운동과 병행하며, 주 2-3회, 1회 10-15회 반복을 권고합니다. 이 경우 무거운 무게보다는 좀 더 가벼울지라도 여러 번 반복하는 운동을 권고합니다.

2. 운동의 강도

운동 시 심박수가 빨라지게 되는데, 일반적으로 목표 심박수는 본인 최대심박수의 50~60% 정도가 되는 수준으로 운동을 하는 것이 적당합니다. 최대 심박수는 “220-연령” 식으로 간단하게 계산할 수 있습니다.

3. 운동의 횟수

일주일에 3~5회 정도 규칙적으로 실시합니다.

4. 지속시간

처음 운동을 시작할 때는 10~20분 정도로 하다가, 서서히 운동시간을 연장하여 30~50분 정도 운동을 지속하는 것을 권장합니다. 운동 전후 5분 정도 준비운동과 마무리 운동을 하는 것이 좋습니다.

운동은 지속적으로 해야 하며, 유산소 운동으로 최소한 하루 150kcal를 소모해야 합니다. 낮은 강도의 운동을 하는 경우, 더 오랜 시간을 운동에 할애해야 합니다. 체중 70kg 성인을 기준으로 하루 150 kcal를 소모하려면 다음과 같은 운동량이 필요합니다.

합병증이 없는 고혈압 환자의 대부분은 사전에 특별한 검사를 하지 않고도 안전하게 운동량을 증가시킬 수 있습니다. 하지만 심장병이 있거나 위험인자가 있는 경우는 운동부하 검사 등 전문의에 의한 정밀검사를 운동 처방전에 실시하고 철저한 평가 후 시행하는 것을 권장합니다.

운동 프로그램에서 다음과 같은 부분들을 고려할 수 있습니다. 고령이나 운동 능력이 낮은 경우 낮은 수준의 운동 강도에서 운동을 시작할 수 있습니다. 낮은 강도의 운동훈련(최대산소섭취량의 40~70%)도 높은 강도의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있습니다. 혈압이 180/110mmHg 이상 높은 중증(3기) 고혈압을 가진 경우 약치료를 시작하고 어느 정도 혈압이 조절된 이후 저항성운동을 추가할 것을 권장합니다.

• ˚ 저항성 운동은 유산소운동과 함께 하도록 합니다.
• ˚ 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.
• ˚ 운동하지 3~4개월 후에는 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있습니다.
• ˚ 근력향상을 위해 써키트 트레이닝을 함께 하는 것이 권장됩니다.
• ˚ 주당 700kcal 소모가 초기목표이고 장기목표는 주당 2000kcal 소모하는 것입니다.

자주 하는 질문

1. 운동부하검사는 어떤 경우에 하나요?

표준 운동부하검사 방법 및 프로토콜이 고혈압 환자에게도 사용될 수 있습니다. 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람, 40세 이상 남자, 50세 이상 여자는 심한 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 부하검사를 시행해야 합니다.

운동 훈련의 강도에 관계없이 심혈관질환의 증상이 있거나 심혈관질환이 있는 사람은 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 운동부하검사를 시행해야 합니다.

운동처방의 목적으로 운동부하검사가 시행될 때 고혈압환자는 평소 복용하던 항고혈압제를 써야 합니다. 안정시 수축기 혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적 금기가 됩니다.

수축기 혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.

2. 운동프로그램은 어떻게 구성이 되어 있나요?

혈압이 180/110mmHg 이상으로 보다 높은 사람은 약물치료를 먼저 시작하고 나서 혈압이 적정수준으로 감소되었을 때 저항성운동을 추가하도록 권장하고 있습니다. 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 아래와 같이 합니다.

• ˚ 양식 : 큰 근육운동(대퇴근을 포함한 하지운동 포함), 유산소성 운동
• ˚ 빈도 : 주 3일-7일
• ˚ 지속시간 : 30-60분
• ˚ 강도 : 최대산소섭취량의 50- 85%
• ˚ 근육운동(아령이나 역기 들기)은 유산소 운동과 병행하되 주 2-3회, 1회 10-15회 반복

흥미있는 것은 낮은 강도에서의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도에서의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있다는 점입니다. 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 이런 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다.

운동의 종류로는 걷기운동이 가장 보편적이며 중등도의 걷기운동이 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 수영이나, 조깅, 자전거타기 등도 혈압을 낮추는 효과가 입증되어 있습니다.

다만 노인에서 수영할 때 찬물에 몸을 담그거나 수영을 막 시작하고 나서는 혈압이 상승하기 때문에 잘 관찰하고 운동 후에 혈압을 측정해보는 것이 권장됩니다. 그렇지만 중년 남녀에서는 수영을 10주간 훈련한 후 혈압이 떨어졌습니다.

저항성 운동만 단독으로 고혈압환자에게 처방해서는 안 되는데 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다.

따라서 저항성 운동은 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 처방되도록 하고 유산소 운동과 함께 하도록 해야 합니다.

저항성 운동을 하더라도 무거운 무게보다는 작은 저항으로 여러번 반복하는 저항성 운동이 되도록 해야 합니다.

유산소 운동은 자율신경계통을 향상시키지만 저항성운동은 자율신경 톤을 향상시키지 못합니다.

처음 12-16주간의 조절기가 끝나면 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있는데 반동적으로 혈압이 상승하는 것을 막기 위해 2주마다 혈압을 재며 추적조사해야 합니다.

그렇지만 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.

3. 고혈압 환자가 운동하면 어떤 현상이 일어나죠?

• ˚ 운동 직후에는 수축기혈압이 정상 혈압인 사람보다 많이 올라가고 이완기 혈압은 변화가 없거나 약간 상승합니다.
• ˚ 장기적으로 운동을 하면 혈압이 수축기 및 이완기 혈압 모두 10 mmHg 정도 감소합니다.
• ˚ 규칙적인 유산소 운동이 고혈압의 발생을 줄이는 예방적 방법이며 고혈압의 확실한 치료방법 또는 보조적 치료방법입니다.
• ˚ 운동은 혈장 노에피네프린을 감소시키고, 혈관 속의 혈관확장물질이 증가하며, 고인슐린혈증이 개선되어 혈압이 감소합니다.
• ˚ 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어진 사람보다 사망률이 낮습니다.

4. 고혈압 치료제로서 운동은 어떤 역할을 하는가?

• ˚ 역동적인 운동을 지속함으로써 운동을 하지 않는 사람에 비해 고혈압 발생의 위험이 50%나 감소합니다.
• ˚ 유산소 운동이 주로 혈압을 낮추지만 써키트 트레이닝도 혈압을 유의하게 낮춥니다.
• ˚ 혈압 강하효과를 보려면 3-6개월 꾸준히 운동을 지속해야 합니다.
• ˚ 경계역 고혈압 환자에서는 저항성 운동만 해도 혈압이 감소하였습니다.
• ˚ 운동으로 정상화된 혈압은 운동을 그만두면 다시 증가하게 되는데 2-3주만 지나면 운동하기 전 수준으로 다시 올라갑니다.

5. 운동이 혈압을 낮추는 기전은 무엇인가?

• ˚ 운동은 비만을 줄이고 체지방을 줄임으로써 혈압이 떨어집니다.
• ˚ 규칙적인 운동으로 노에피네프린치가 감소하여 혈압이 감소합니다.
• ˚ 운동으로 혈장 인슐린치가 감소합니다.

6. 운동부하검사를 할 때 주의사항은 무엇인가?

• ˚ 다음의 경우에는 운동을 시작하기 전에 운동부하검사를 시행해야 합니다.
- 40세 이상 남자

- 50세 이상 여자

- 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람

• ˚ 운동부하검사는 의사의 감독 하에 심전도를 모니터하면서 시행해야 합니다.
• ˚ 안정시 수축기혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적 금기가 됩니다.
• ˚ 운동부하검사 중에 수축기 혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.
• ˚ 운동부하검사 중에 흉통이 생기거나 호흡곤란이 심해지거나 근육경련이 생기면 검사를 중단해야 합니다.

7. 고혈압 환자에서 운동을 처방할 때 주의사항은 무엇인가?

• ˚ 혈압이 180/110mmHg 이상 보다 높은 사람은 약물치료를 시작하고 저항성운동을 추가하도록 합니다.
• ˚ 낮은 강도의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있습니다.
• ˚ 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 낮은 강도의 운동처방을 해야합니다.
• ˚ 저항성 운동은 유산소 운동과 함께 하도록 합니다.
• ˚ 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.
• ˚ 운동한지 3-4개월 후에는 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있습니다.
• ˚ 근력향상을 위해 써키트 트레이닝이나 중량운동을 함께 하는 것이 권장됩니다.
• ˚ 주당 700kcal 소모가 초기목표이고 장기목표는 주당 2000kcal 소모하는 것입니다.

개요

포도당은 우리 몸이 사용하는 가장 기본적인 에너지원입니다. 혈액 속의 포도당 농도를 ‘혈당’이라고 하는데, 혈당은 췌장(이자)에서 생산되는 인슐린(Insulin)과 글루카곤(glucagon)이라는 두 가지 물질에 의해 일정한 수준으로 유지됩니다.

혈당을 조절하는 두가지 호르몬

1) 인슐린(Insulin)

• 췌장의 랑게르한스섬에 위치한 베타(β)세포에서 생산됨
• 혈당을 낮추는 역할을 담당

2) 글루카곤(Glucagon)

• 췌장의 랑게르한스섬에 위치한 알파(α)세포에서 생산됨
• 혈당을 높이는 역할을 담당

당뇨병은 신체 내에서 혈당 조절에 필요한 인슐린의 분비나 기능 장애로 인해 발생된 고혈당을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 당뇨병으로 인한 만성적 고혈당은 신체 각 기관의 손상과 기능 부전을 초래하게 되는데 특히, 망막, 신장, 신경에 나타나는 미세혈관 합병증과 동맥경화, 심혈관, 뇌혈관질환과 같은 거대 혈관 합병증을 유발하고 이로 인한 사망률을 증가시킵니다. 한편 당뇨병의 발생과 경과에 대한 연구들에 의하면 혈당조절을 철저히 하면 합병증 발생률이 저하되고 또한 체중 감량이나 투약 등으로 당뇨병이 예방될 수 있는 것으로 나타났습니다.

보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 당뇨병 유병률은 11.9%(남자 13.6%, 여자 10.3%)이며, 나이에 따라 유병률이 증가되어, 70세 이상에는 10명중 약 3명(27.6%)이 당뇨병 유병자인 것으로 확인되었습니다. 또한 본인이 당뇨병 환자라는 것을 알고 있는 인지율은 74.3%, 당뇨병 환자임을 알고 치료 받고 있는 비율인 치료율이 65.9%, 실제로 치료 받아 잘 조절되고 있는 환자는 22.1%(유병자 기준)로서 당뇨병 관리조절의 문제점이 여전히 지속되고 있음을 보여주고 있습니다.

당뇨병 전단계

고혈당이란 혈당치가 비정상적으로 높은 상태를 말합니다. 정상인 경우에도 식사 후에는 일시적으로 혈당이 상승하게 되나, 정상적으로 허용되는 범위를 벗어난 혈당치의 증가는 이미 당뇨병이 있거나 향후 당뇨병으로의 진행 가능성을 높을 수 있습니다.

당뇨병 전단계는 혈당수치가 정상보다 높지만 당뇨병의 진단기준에는 못 미치는 상태이며 크게 공복혈당장애와 내당능장애로 구분할 수 있습니다.

• 공복혈당장애 : 8시간 금식 후 혈당을 측정하여 혈당이 정상범위보다는 높지만 당뇨병 진단기준보다는 낮은 상태 (100-125mg/dL)
• 내당능장애 : 금식 후에 경구로 포도당을 섭취하고 2시간 후 혈당이 정상범위보다는 높지만 당뇨병 진단기준보다는 낮은 상태 (140-200mg/dL)

정상 혈당인 사람이 당뇨병에 걸릴 위험은 1년에 약 0.7%이지만, 공복혈당장애나 내당능장애가 있는 사람은 5-10%로 높습니다. 당뇨병 전단계는 당뇨병으로의 이행이 정상인에 비하여 10배 가량 높으며, 심혈관계 질환의 발생도 2배 가량 증가함이 알려졌습니다.

선별검사 결과가 정상이면 재검사는 최소한 3년 간격으로 실시하며 당뇨병전기 혹은 당뇨병으로 진단된 환자는 심혈관계 질환과 관련이 있는 위험인자에 대하여 추가로 검사하고 적절하게 조치합니다.

당뇨병 전단계의 위험인자 및 예방법

2009년 미국당뇨병학회(ADA)에 따르면 공복혈당장애, 내당능장애가 있는 경우 혹은 당화혈색소가 5.7-6.4%인 경우에는 5-10%의 체중 감량과 적어도 주당 150분 정도의 중등도 운동과 같은 생활습관교정 치료를 하는 것을 권고하고 있습니다.

만약, 1) 60세 미만, 2) 비만(BMI≥35 kg/㎡, 3) 복합혈당장애 (공복혈당장애/내당능장애) 이면서 다른 위험인자(HbA1c > 6%, 고혈압, HDL 콜레스테롤 감소, 고중성지방혈증, 당뇨병의 가족력)를 한 가지 이상 동반한 경우에는 생활습관교정 치료와 더불어 약물치료를 병행하여 치료할 것을 권고하고 있습니다.

증상

혈당이 높아지면 소변으로 당이 빠져나가게 되는데, 이때 포도당이 다량의 물을 끌고 나가기 때문에 소변을 많이 보게 됩니다. 따라서 몸 안의 수분이 모자라 갈증이 심하며 물을 많이 마시게 됩니다. 또한, 우리가 섭취한 음식물이 소변으로 빠져나가 에너지로 이용되지 못하므로 공복감은 심해지고 점점 더 먹으려 합니다.

당뇨병의 3대 증상은 다음(多飮), 다식(多食), 다뇨(多尿)이지만 이외에도 여러 증상이 있습니다. 당뇨병은 특별한 증상이 없을 수도 있어, 자신이 당뇨병인지 모르고 지내다가 뒤늦게 진단받는 경우도 있습니다.

진단

1. 종류

당뇨병의 분류는 병태 생리적, 임상적 특징에 따라 분류 되며 대부분의 경우는 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병에 속하고 그 외 기타 당뇨병, 임신성 당뇨병 등이 있습니다.

• 1) 제1형 당뇨병 : 우리나라 당뇨병의 2% 미만을 차지하며 주로 소아에서 발생하나, 성인에서도 나타날 수 있습니다. 급성 발병을 하며 심한 다음, 다뇨, 체중감소 등과 같은 증상들이 나타나고, 인슐린의 절대적인 결핍으로 인하여 케톤산증이 일어납니다. 고혈당의 조절 및 케톤산증에 의한 사망을 방지하기 위해 인슐린치료가 반드시 필요합니다.
• 2) 제2형 당뇨병 : 한국인 당뇨병의 대부분을 차지하며 체중 정도에 따라서 비만형과 비비만형으로 나눕니다. 생활 수준의 향상으로 칼로리의 과잉섭취가 많거나 상대적으로 운동량이 감소하고 많은 스트레스에 노출되면 인슐린의 성능이 떨어져서 당뇨병이 발현되며 계속 조절하지 않을 경우 인슐린 분비의 감소가 따르게 됩니다. 주로, 40세 이후에 많이 발생하고 반수 이상의 환자가 과체중이거나 비만증을 가지고 있습니다. 제 1형 당뇨병에 비해 임상증상이 뚜렷하지 않고 가족성 경향이 있으며, 특수한 경우 이 외에는 케톤산증과 같은 급성 합병증을 일으키지 않고 초기에 식사와 운동요법에 의하여 체중을 감량하고 근육을 키우면 호전되는 경우가 많습니다.
• 3) 기타 당뇨병 : 췌장질환, 내분비질환, 특정한 약물, 화학물질, 인슐린 혹은 인슐린 수용체 이상, 유전적 증후군에 의해 2차적으로 당뇨병이 유발되는 경우가 있습니다.
• 4) 임신성 당뇨병 : 임신 중 처음 발견 되었거나 임신의 시작과 동시에 생긴 당조절 이상을 말하며 임신 전 진단된 당뇨병과는 구분됩니다. 임산부의 2-3%가 발병하며, 대부분은 출산 후 정상화됩니다. 하지만 임신 중에는 혈당 조절의 정도가 정상범위를 벗어나는 경우 태아 사망률 및 선청성 기형의 이환률이 높으므로 주의를 요합니다. 당뇨병의 가족력이 있거나 거대아, 기형아, 사산아를 출산한 분만력이 있는 경우, 그리고 산모가 비만한 경우, 고혈압이 있거나 요당이 나오는 경우는 보통 임신 24-28주에 간단한 임신성 당뇨병 검사를 받아야 합니다.

2. 진단기준

일반 성인에서 당뇨의 진단 기준은 다음과 같습니다.

• 당화혈색소(HbA1C) 6.5% 이상이거나
• 8시간 금식 후 공복혈당이 126mg/dl 이상이거나
• 75g 경구 당부하 검사에서 2시간 후 혈당이 200mg/dl 이상이거나
• 무작위 당 검사에서 200mg/dl 이상이며, 고혈당의 전형적인 증상이 있는 경우에서 하나이상 만족할 때 당뇨로 진단됩니다.

임신성 당뇨병의 진단

임신성 당뇨병의 위험 평가는 첫 번째 산전 진찰에서 이루어져야 합니다. 고 위험군은 경구 당부하검사를 받아야 하는데 심한 비만, 임신성 당뇨병의 병력, 소변검사에서 요당 검출, 당뇨병 가족력 등이 있는 산모들입니다. 첫 방문 검사 결과가 음성인 고 위험 산모는 임신 24-28주에 당부하검사를 다시 받아야 합니다.

당부하검사는 8시간 이상 금식한 상태에서 100g 경구 당부하검사를 바로 실시하거나 혹은 우선 5g 당부하검사를 하여 1시간 후의 혈장 혈당이 140 mg/dL가 넘는 산모들에게 100g 당부하검사를 합니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100g당부하검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은

• 공복혈당 ≥ 95 mg/dL
• 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL
• 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL
• 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다.

저위험 산모들은 당부하검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신 전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다.

임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

치료

최근에 실시된 연구들의 결과를 보면 당뇨병에 의한 미세 혈관 손상은 고혈당의 정도 그리고 당뇨병을 앓은 기간과 직접적인 관련성이 있습니다. 따라서 최근의 당뇨병의 치료 지침은 엄격한 혈당 조절을 이루어 합병증의 발생과 진행을 억제하는 것이라 할 수 있습니다. 이러한 치료목표의 달성은 당뇨병이 실명, 신장 투석, 하지 절단의 가장 많은 원인이라는 사실을 생각할 때 매우 중요합니다. 이를 위하여 당뇨병의 조기 진단은 물론 자가 관리법, 방법, 환자의 관리 감독, 그리고 다양한 치료 방침 등을 개발하여 대부분의 환자에게서 이러한 치료목표를 달성할 수 있도록 해야 합니다.

1. 혈당 조절 평가 방법 및 목표

자가혈당측정은 엄격한 혈당 관리를 위해 매우 중요합니다. 따라서 자가혈당측정은 당뇨병의 치료와 관리를 위한 포괄적 전략 중 매우 중요한 한 항목으로 인식되어야 합니다. 인슐린을 사용하고 있는 환자들은 하루에 3-4차례 자가 혈당 측정을 하는 것이 원칙이지만 경구 혈당 강하제를 사용하고 있는 제2형 당뇨병 환자들의 경우 가장 적절한 혈당 측정 횟수는 아직 밝혀지지 않고 있습니다. 식후 혈당이 높은 환자들의 경우도 식후에 자가 혈당 측정은 목표 혈당을 유지하는 유용한 방법으로 사용될 수 있습니다. 그러나 자가 혈당 측정의 정확도를 높이기 위해서 의료진이 환자 교육과 감독을 정기적으로 하여야 합니다.

• 1) 측정 전 흐르는 물(미지근한 물)에 손을 비누로 깨끗이 씻고 건조합니다. 손을 씻을 수 없을 경우에는 알코올 솜으로 채혈할 부위를 소독하고 완전히 건조시킨 후 측정을 해야 정확한 측정 결과를 얻을 수 있습니다.
• 2) 채혈할 손을 약 10~15초간 심장보다 아래쪽으로 내리고, 이쪽을 반대편 손으로 어깨에서부터 손가락 끝 쪽으로 쓸어 내리면서 압박을 주어 손가락 끝에 피가 모이도록 합니다.
• 3) 손가락의 가장자리(가운데 부분은 통증이 더 많음)를 채혈침으로 찔러 피가 충분히 나오도록 손끝을 살짝 누릅니다.
• 4) 시험지 반응 부위에 충분한 양의 혈액을 떨어뜨립니다.

당화혈색소 검사는 최근 2-3달에 걸친 혈당의 대략적 평균 수치를 알 수 있게 해 줍니다. 즉 치료 방법의 효과를 쉽게 알 수 있습니다. 따라서 당화혈색소 검사는 목표 혈당을 유지하는 환자에서는 일년에 최소한 2번 이상 측정하며 목표 혈당에 미치지 못하거나 최근 치료에 변화가 있는 경우에는 2~3개월마다 측정해야 합니다. 혈당 조절의 여부는 자가 혈당 측정과 당화혈색소 검사를 함께 함으로써 보다 잘 판단할 수 있습니다.

최근에 실시된 대규모 연구들에 의하면 당화혈색소 수치를 평균 7% 이하로 유지하면 미세혈관 합병증이 의미 있게 감소하고 당화혈색소가 6% 이하에서도 수치에 비례하여 합병증발생이 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 엄격한 혈당 관리는 심한 저혈당의 발생 위험을 증가시키므로 주의를 요합니다.

그러나 환자마다 저혈당의 발생이나 체중 증가, 혹은 기타 합병증 등에서 개인차가 있으므로 개인별 혈당 조절 목표를 세우는 것이 바람직합니다. 공복 혈당은 목표 범위 내에 있지만 당화혈색소가 높은 경우는 식후 혈당 수치를 측정하여 최대치가 180 mg/dL 이하로 유지하도록 하면 당화혈색소가 낮아집니다.

2. 식사요법

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.

과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다. 비만한 당뇨병 환자에서 체중조절만으로도 혈당이 정상화되는 경우가 많으므로 반드시 자신의 표준 체중을 알아야 합니다.

• 남자 : 표준체중 (kg) = [키(m)]² x 22
• 여자 : 표준체중 (kg) = [키(m)]² x 21

당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 대개 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수 (GI, Glycemic Index)를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다. 하루에 섭취해야 할 총 열량은 각 환자의 표준체중과 활동 정도에 따라 다릅니다. 다음과 같이 계산합니다.

• 육체적 활동이 거의 없는 환자 : 표준체중 x 25~30 (kcal/day)
• 보통의 활동을 하는 환자 : 표준체중 x 30~35 (kcal/day)
• 심한 육체적 활동을 하는 환자 : 표준체중 x 35~40 (kcal/day)

단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율(GFR)이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.

콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.

섬유소는 하루 20-35g을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.

알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당 신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.

3. 운동요법

운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관 질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을 때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.

규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.

운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.

4. 약물요법

1) 경구혈당강하제의 선택

일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단 시점에서 Metformin 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. Metformin은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 Metformin으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제(Sulfonylurea, alpha-glucosidase inhibitor, Thiazolidinedione, DPP-IV inhibitor, GLP-1 agonist 등)를 추가해야 합니다. 당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다.

2) 인슐린 요법

제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.

경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.

5. 고혈압 치료

미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.

당뇨병의 만성 합병증의 하나인 신장과 혈관합병증을 예방하기 위해서는 철저한 혈압 관리가 중요합니다. 대한당뇨병학회에 따르면 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 단백뇨가 있는 경우는 120/75mmHg 미만으로 유지되어야 합니다.

6. 고지혈증 치료

당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.

당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관 질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.

따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.

개요

폐렴(pneumonia)은 병을 일으키는 세균에 의해 숨을 쉬는 경로 중 호흡세기관지 이하 부위의 폐조직에 염증반응과 경화를 일으키는 질환입니다. 임상적으로는 그림과 같은 요건을 만족시키면 폐렴이라고 진단할 수 있습니다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단과 더불어 치료를 시작하는 것이 보통입니다. 그러나 이와 유사한 비감염성 질환과의 감별을 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법입니다. 하지만 모든 환자에게 이와 같은 검사를 할 수는 없기에 지금도 경험적인 진단과 치료가 중요한 질환입니다.

원인과 분류

폐렴은 역학적 요인에 의해 원외폐렴(community-acquired pneumonia, 지역사회획득폐렴, 시중폐렴) 과 원내폐렴(hospital-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia)으로 나눕니다. 요양원을 비롯한 각종 보건관련 수용시설 및 건강관리에 관련된 폐렴을 총칭하여 건강관리연관 폐렴(healthcare-associated pneumonia)라고도 하며, 이와 같은 폐렴은 다수의 약제에 내성을 가진 균일 가능성이 매우 높아 경험적 치료를 달리해야 합니다.

원인 병원체에 따라서는 세균, 바이러스, 진균, 비정형균, 결핵균, 리케치아, 기생충 등으로 분류할 수 있습니다. 환자의 면역 상태에 따라 면역적격자(immunocompetent)와 면역부전자(immunocompromised)에 생기는 폐렴은 양상이 다릅니다. 한편 폐렴이 진행되는 양상에 따라 급성폐렴(acute pneumonia)과 만성폐렴(chronic pneumonia)으로 나누기도 합니다. 또한 평균보다 늦게 호전되는 폐렴, 재발한 폐렴도 있습니다. 해부학적인 분류로는 대엽성 폐렴과 기관지 폐렴 등이 있습니다. 폐렴의 진단에서 분류도 중요하지만, 폐렴이 과연 존재하는지, 만일 존재한다면 어떤 병원균에 의한 것인지, 감염성 폐렴이 아니라면 어떤 감별진단을 해야 하는지가 더 큰 관건입니다.

증상

폐렴의 주된 증상은 발열, 기침, 객담 등이며 오한, 흉부통증, 호흡곤란이 동반되기도 합니다. 그러나 호흡기질환의 5대 증상인 기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등이 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다고 하겠습니다.

폐렴환자는 호흡기증상 외에도 두통, 오심, 구토, 복통, 설사, 근육통 및 관절통 등이 다양하게 나타납니다. 하지만 노인은 같은 정도의 폐렴이라도 젊은 사람에 비해 증상의 호소가 심하지 않은 경향이 있어 진단이 늦어질 수 있습니다.

객담은 흔히 누런색이나 녹색을 띄지만 암적색 또는 객혈 등으로 다양하게 나타나며 비정형폐렴은 객담의 배출이 별로 없는 편입니다. 화농성균에 의한 전형적인 폐렴과 마이코플라즈마(Mycoplasma), 레지오넬라(Legionella), 클라미디아(Chlamydophila)가 원인균인 비정형폐렴은 증상이나 진찰소견만으로는 구별이 어렵습니다. 경우에 따라서는 병력에 의해 폐렴의 원인균을 추측할 수 있어 경험적 항균제 처방에 도움이 됩니다.

오염된 냉각수, 대형 매장에서 야채의 신선도를 높이는 분무액, 병원이나 호텔의 오염된 물 등에 노출된 병력이 있으면 레지오넬라 폐렴을 의심하여야 합니다. 군용막사, 교도소, 수용소 등에서 집단적으로 발생한 폐렴은 폐렴구균, 마이코박테리움, 클라미디아가 주된 원인입니다. 우리나라에도 많이 와있는 아시아나 인도계 노동자들에서는 결핵을 먼저 생각하여야 합니다.

또 숙주 인자에 따라 당뇨환자에는 폐렴구균 포도알구균등이 많으며, 알코올중독자에서도 폐렴구균(S. pneumoniae)과 포도알구균이 많지만 클레브지엘라폐렴도 고려하여야 합니다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서는 폐렴구균, 헤모필루스(H. influenzae), 모락셀라(Moraxella catarrhalis)등이 흔한 원인입니다.

이밖에 HIV 감염에는 폐포자충(P. jirovecii), 장기이식후 3개월째 부터는 폐렴구균, 헤모필루스, 레지오넬라, 폐포자충폐렴, 거대세포바이러스폐렴 (Cytomegalovirus) 등을 우선 고려해야 합니다. 진찰소견에서 구강 내 위생상태가 나쁘고 악취가 난다면 혐기성균의 감염일 가능성이 높습니다. 구역반사가 소실되거나 의식의 저하, 발작의 병력이 있으면 구강 내 다양한 세균에 의한 복합감염을 의심하여야 합니다.

진단

1. 진단 기준

폐렴의 진단은 열이 나면서, 기침과 누런 색깔의 가래가 나오면 우선 의심해야 합니다. 이런 경우에 병원에서 흉부사진을 찍어서 폐렴에 합당한 소견이 나오고 혈액검사에서 백혈구가 상승되어 있으면 폐렴일 가능성이 매우 높습니다. 그러나 모든 환자들이 같은 양상을 보이지 않으므로 정확한 진단과 감별진단이 필요한 경우도 적지 않습니다. 일반적으로 1) 체온 38.3도 이상, 2) 흉부X-선상 새로운 폐침윤, 3) 화농성 기관 및 기관지 분비물, 4) 백혈구 수 증가 혹은 감소, 5) 항균제 사용 후 임상적 호전 등이 모두 있으면 폐렴을 확진할 수 있습니다.

2. 문진

폐렴이 의심되면 의사는 환자에게 기침, 가래, 발열, 흉통, 등이 있는지 물어보게 됩니다. 역시 환자마다 반응이 다르므로 가지고 있는 증상도 다르고 정도의 차이도 있습니다. 노인들은 증상의 정도가 심하지 않고 단지 입맛과 기운이 떨어지는 경우도 많기 때문에 폐렴이 의심이 되면 가급적 흉부사진을 촬영하는 것이 좋습니다.

3. 신체검사

진찰소견으로 대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온일 때는 예후가 불량합니다. 촉진상 폐경화의 소견으로 성음진전(vocal fremitus)이 증가하고 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진상으로는 악설음(crackle)이나 기관지호흡음(bronchial breathing sound)이 병변 부위에서 들립니다. 흉막염증을 동반하였을 때는 흡기 시에 주로 통증이 있으며 늑간부위에는 동통이 수반되기도 합니다. 이때는 호흡음이 감소하거나 흉막마찰음이 들립니다. 결핵성 폐렴인 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝습니다. 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있습니다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.

4. 영상 의학 검사

방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구의 하나입니다. 원칙적으로 흉부 X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아닙니다. 그러나 가슴 사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 합니다.
환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 합니다. 흉부 X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없습니다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양, 약제 및 혈관염 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부 X-선 소견을 보일 수 있기 때문입니다. 기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있으나 그나마 2/3 정도의 양성 예측율을 보일 뿐입니다. 지금까지의 보고로는 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능한 것으로 알려졌습니다. 그러나 특정 폐렴에서 많이 나타나는 폐침윤의 양상이 보일 때는 감별 진단의 우선순위를 정하는 데는 도움이 됩니다. 최근에는 흉부전산화단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있습니다.

5. 혈액검사

말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm3 이상이거나 4,000/mm3 미만이면 정의상 폐렴의 조건을 만족시킵니다. 또한 중성구 중 밴드형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 강한 증거입니다. 또한 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있습니다. 그러나 이때는 반드시 폐렴 외에 다른 장기에 균혈증을 일으킨 원인 질환이 있는지 찾아보아야 합니다. 폐렴이 의심되면 혈액을 배양합니다. 그러나 폐렴환자에서 혈액배양 양성율은 10% 미만으로 낮습니다. 혈청학적 검사는 도말 및 배양이 어려운 원인균을 동정 하는데 주로 이용됩니다. 하지만 항체 역가가 4배 이상 증가하는 것을 관찰하는데는 3-6주 까지 소요되므로 시간을 다투는 진단과 치료에는 실질적인 도움이 되기는 어렵습니다. 항체로 진단할 수 있는 질환으로는 각종 비정형폐렴균과 바이러스 등입니다. 한편 폐렴구균은 항원이나 면역복합체를 혈청이나 소변에서 검출하여 확진할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 소변내 항원을 방사선 동위원소나 ELISA 방법을 이용하여 검출할 수 있습니다. 이밖에도 중합효소반응법(PCR)을 이용하여 결핵균을 비롯한 비정형균들을 검출 할 수 있습니다.

6. 객담검사

객담검사의 유용성에 대해서는 논란이 있어왔지만 아직도 폐렴의 진단에서 빼놓을 수 없는 검사방법입니다. 환자가 적절한 객담을 받아내도록 물로 입안을 행구고 농이 섞인 객담을 배출하게 합니다. 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 합니다. 한편 항균제가 투여된지 수 시간이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 많이 떨어집니다. 저배율인 100배의 현미경 시야에서 구강 내 편평세포가 10개 미만이고 백혈구는 25개 이상이면 적절한 검체입니다. 이 검체로 그람염색, 진균검사, 항산균 도말 등을 시행하고 일반세균, 진균, 바이러스, 결핵균에 대한 배양검사를 합니다. 객담검사 결과를 해석할 때는 언제나 정상균 무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며, 반대로 경우에 따라서는 객담 검체 내에 원인균이 존재하더라도 배양이 음성일 때가 있습니다. 또한 병원성 폐렴은 대다수의 환자에서 이미 구강 내 정상세균총이 원내세균으로 교체가 된 상태이므로 진정한 원인균을 알아내기는 쉽지 않습니다. 이 때문에 세균배양의 정량적 분석방법이 개발되었습니다.

객담검사는 도말과 배양을 통해 원인균을 밝혀내기도 하지만, 동시에 폐렴으로 오인되거나 폐렴에 동반된 폐암을 찾아낼 수도 있습니다. 한편 드문 원인균이 의심되는 경우에는 특별한 염색이 필요하며 객담검사가 반복적으로 필요한 경우도 있습니다.

7. 기관지 내시경 검사

병원에 입원한 환자들은 구강 내 정상세균총이 원내에서 획득한 균들로 바뀌게 되므로 객담검사만으로는 감별진단이 곤란한 경우가 생깁니다. 또한 기관내관 삽관이나 기도절개가 된 환자들도 기관과 기관지에 병원성균이 상재하고 있습니다. 어떤 이유에서든 이 균들이 과도하게 증식하여 하부기도와 폐실질을 침범하면 감염을 유발하게 됩니다. 따라서 정량적인 분석으로 기준치 이상의 균이 배양되면 감염이 되었다고 판정할 수 있습니다. 기관지 내시경을 이용한 침습적인 검사로 기도내 분비물, 기관지페포세척액을 이용한 검체들을 배양하면 진단율을 80%까지 높일 수 있습니다. 이때도 항균제 사용 후 72시간이 경과하면 진단율은 매우 낮아지므로 가급적 경험적 항균제 투여 전에 검사를 시행하여야 합니다. 그러나 이와같은 침습적인 검사는 원내폐렴 환자와 중증원외폐렴 환자에 국한하여 이용하며 대다수의 원외폐렴환자에서는 필요 없는 검사입니다. 경기관지 폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 비폐렴성 질환의 감별진단에 결정적인 단서를 제공하므로 필요에 따라 시행할 수 있습니다. 반드시 조직학적 진단이 필요할 때는 흉강경을 이용한 폐생검을 시행할 수도 있습니다.

8. 기타 검사

1) 경피적 침흡인

폐경화가 양측 하엽에 있을 때는 주사바늘을 이용하여 2-3ml의 생리식염수를 주입하고 재흡인하여 혈액배양용 용기에 담아 검사를 의뢰합니다. 이에 따른 진단율은 33-85%로 높게 보고되고 있으나 기흉 과 폐출혈의 합병증을 감수해야 하기 때문에 잘 시행하지 않습니다.

2) 항원검사

폐렴구균과 레지오넬라 폐렴의 진단을 위한 소변 항원 검사는 결과를 신속히 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높은 장점이 있습니다. 단점은 비용이 비싸고 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것입니다. 폐렴구균 소변 항원 검사의 경우 과거 지역사회획득 폐렴을 앓았거나 만성 폐질환이 있는 소아에서 위양성인 경우가 있으나, 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관합니다. 레지오넬라 검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사이며, 특히 중환자실에 입원한 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, 베타락탐계 항생제 치료에 반응이 없는 환자에서 권장됩니다.

3) 폐 기능 검사

폐 기능 검사는 폐렴에 직접 관련된 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식이나 만성폐쇄폐질환(COPD) 환자들이 폐렴이 동반된 경우, 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기위해 시행하는 검사입니다. 환자들의 참여도가 매우 중요한 요소이므로, 인내를 가지고 검사에 임해야 합니다.

9. 감별 진단

호흡기 증상으로 기침, 객담, 발열, 호흡곤란 등이 있고 페침윤이 흉부 X-선상 관찰되어 급성 감염성폐렴이 강력히 의심될 때 감별하여야할 대표적인 질환으로는 1)급성 또는 만성 호산구성 폐렴 2)폐출혈 3)급성호흡곤란증후군 4)무기폐 5)약제유발성 폐렴 6)폐색전증 7)교원성질환의 폐침윤 8)폐쇄성세기관지염 9)과민성폐장염 10)방사선폐렴 11)폐장혈관염 12)기관지폐포암 13)폐포단백증 등을 들 수 있습니다. 이런 질환들은 대부분 앞에서 언급한 감염성 폐렴의 진단방법을 이용하여 감별이 가능하지만, 처음부터 의심하지 않으면 확진이 어렵기 때문에 확실한 원인균이 동정되기 전에는 비감염성 폐침윤의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

치료

1. 항생제 치료

폐렴이 의심되거나 확진되면 항생제 처방은 필수적입니다. 다만 우리나라는 조금만 의심되는 환자에게도 항생제 처방이 과다하게 이루어져 항생제에 대한 내성이 전 세계적으로도 매우 높은 편입니다.

원인균에 대한 검사를 하지만 결과가 나오는데 수일이 걸리며, 검출율이 높지 않고, 또 다수의 의원에서는 배양이 용이하지 않은 관계로 항생제는 경험적 항생제 치료에 의존하게 됩니다. 하지만 의사들마다 경험이 다르므로 경험적 항생제 선택에 관한 지침서를 만들어 이에 준하여 치료를 하도록 하고 있습니다.

입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 페니실린, 세팔로스포린 등의 베타락탐(beta-lactam) 단독 또는 베타락탐과 클라리스로마이신, 아지스로마이신등의 마크롤라이드(macrolide)의 병용, 또는 호흡기 퀴놀론계 항생제 (fluoroquinolone) 사용이 권장됩니다. 마크롤라이드나 테트라사이클린(tetracycline) 단독요법은 폐렴구균의 높은 내성률 때문에 권장되지 않습니다.

1) 국내 폐렴을 일으키는 원인균들의 항생제 내성

폐렴구균의 페니실린에 대한 내성은 73-75% 정도로 보고되고 있으며, 폐렴간균 (K. pneumoniae)은 piperacillin, cephalothin, 3세대 세파제제 등의 항생제 종류에 대한 내성률이 30-70%로 보고되고 있습니다. 국내에서도 지역사회획득 포도상구균 감염에서 메치실린 내성 포도상 구균(MRSA)의 비중이 증가하고 있기는 하나 지역사회획득 폐렴에서 MRSA의 역할에 대해서는 아직 연구된 바가 없습니다. 다만, 2004∼2006년 수행된 전향적 다기관 연구에서 호흡기 검체만 분석하게 되면 11.5%가 MRSA였습니다.

환자의 상태에 따라 내성균에 감염되기 쉬운 사람들이 있는데 이는 최근 3개월 내에 항생제 치료를 받았거나, 5일 이상 입원한 적이 있을 때, 항생제 내성율이 높은 나라(우리나라가 해당됨)에 살고 있거나, 요양원, 혈액투석, 면역 저하 등입니다. 이런 요인들이 있으면 고단위의 항생제를 사용하여 내성균을 퇴치하여야 합니다.

중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 국내에서 원인 미생물이나 치료에 대한 임상 연구가 매우 제한적입니다. 현재까지 발표된 연구결과를 토대로 중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 2가지 이상의 항생제를 병용하는 요법을 사용하고 있습니다.

2. 증상 완화 치료

폐렴은 감염성 질병이므로 원인균을 박멸하는 항생제 치료가 치료의 근간입니다. 그러나 기침, 객담, 호흡곤란, 가슴통증 등의 동반된 증상을 치료하는 것도 중요합니다. 따라서 폐렴이 완치되기까지 증상의 완화를 위해, 진해제, 거담제, 기관지확장제 등을 같이 투여합니다. 경우에 따라서는 진통제를 사용하여 통증을 완화하기도 합니다.
그러나 폐렴 초기에 열이 난다고 원인에 대한 진단도 없이 해열제를 복용하면 진단이 늦어져 치명적인 폐렴이 될 수도 있으므로 해열제의 남용은 경계해야할 것입니다.

3. 적절한 치료 기간

통상적으로 항생제는 7~10 일 투여하지만 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 치료 종료를 위해서는 48~72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전 임상 징후 중 1 개 이상이 남아 있으면 안됩니다. 반감기가 긴 항생제(예, azithromycin)는 3~5일만으로도 치료가 됩니다. 균혈증을 동반한 포도상구균 폐렴, 폐외 장기의 감염이 동반된 폐렴, 초기 치료에 효과적이지 않았을 경우 등에서는 단기치료로 불충분할 수 있습니다. 또한, 공동(cavity)을 형성했거나 조직괴사 징후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 적어도 14일 이상 장기 치료해야 합니다.

4. 퇴원결정

다음과 같은 상태가 되면 퇴원을 고려합니다.

5. 치료가 안 될 때 고려사항

병원에 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자의 6%~15%는 초기 항생제에 반응하지 않습니다. 일반적으로 치료에 반응하지 않는 환자의 사망률은 치료에 반응하는 환자에 비해 7배 높다고 알려져 있습니다. 항생제 치료에도 불구하고 임상적으로 호전되지 않는 경우 아래 표와 같은 원인을 고려합니다. '치료에 반응하지 않는 폐렴'이란 항생제 치료에도 불구하고 임상적 반응이 부적절한 상황으로 정의하지만 명확하지 않은 경우가 있을 수 있습니다. 예를 들어 외래에서 치료 중인 환자와 중환자실에서 치료 중인 환자, 치료 시작 1일 이후에 발열이 지속되는 것과 7일이 지난 후에도 발열이 지속되는 것은 각각 그 원인과 접근법이 달라집니다.

예후

우리나라의 통계를 보면 폐렴에 의한 사망이 10만명당 9.4명으로 전체 연령에서는 사망 원인의 10위를 차지하고 있지만 70세 이상에서는 6위를 차지합니다. 미국에서는 65세 이상에서 5번째로 많은 사망원인입니다. 이와 같이 폐렴은 특히 노인에서는 매우 위험한 질병입니다. 중환자실로 입원해야 하는 중증 폐렴은 사망률이 35-50%에 이르므로 신속한 진단과 치료가 필요합니다.

예방

폐렴 발생의 약 1/3은 흡연과 관계가 있습니다. 따라서 금연이 폐렴의 예방에 아주 중요합니다. 또, 노인에서는 뇌졸중 혹은 치매 등의 질환을 가지고 있는 경우가 적지 않아 흡인의 위험성이 높습니다. 따라서 이런 환자들에서는 흡인을 줄이기 위한 노력이 중요합니다. 영양결핍 또한 하나의 위험인자이므로 충분한 영양공급이 이루어지도록 해야 합니다.

폐렴의 예방에서 가장 중요한 방법은 예방접종입니다. 인플루엔자 백신은 호흡기 감염에 의한 입원률과 사망률을 감소시키는 것으로 되어 있습니다. 접종 대상은 65세 이상, 만성적인 내과질환 소유자, 의료업 종사자입니다. 계란에 과민반응이 있는 경우는 접종의 금기사항이며, 소변이로 인해 매년 유행 바이러스주가 바뀌므로 매년 가을마다 재접종이 필요합니다. 만약 인플루엔자 유행이 생기면 예방접종을 받지 않았을 경우 즉시 예방접종을 받고, 동시에 예방적 화학치료를 시작하는 것이 좋습니다. 노인들에게는 독성이 적은 osteltamivir 나 zanamivir 가 선호됩니다.

폐렴구균 백신은 폐렴구균 감염의 85~90%를 차지하는 23가지 혈청형에 대한 항원물질 (purified capsular polysaccharide)을 가지고 있습니다. 65세 이상의 정상 면역기능을 가진 환자에서는 그 효과가 75%까지 보고되었으나, 겸상적혈구빈혈증, 만성 신부전, 면역글로불린 결핍, 림프종, 백혈병, 다발성 골수종 등의 면역기능저하 환자에서는 효과가 확실하지 않습니다. 일반적으로 재접종은 권장되지 않는데, 첫 번째 접종이 5년 이전에 시행된 65세 환자이거나 65세 이전에 예방접종을 시행 받은 환자에서는 1회의 재접종을 시행하도록 합니다. 만약 65세 이후에 첫 접종을 시행 받은 경우에는 해부학적 이상이나 면역기능 저하 상태가 아니라면 재접종은 필요 없습니다. 최근에는 단백결합 13가 폐렴구균 백신 (protein conjugated pneumococcal vaccine, PCV13)이 개별되어 사용 중입니다.

급성감염이나 임신 또는 모유수유 경우에는 백신접종이 권장되지 않습니다. 폐렴으로 입원한 모든 환자에서 퇴원 시에 폐렴구균 백신을 접종시키는 것도 좋습니다. 폐렴구균 백신과 인플루엔자 백신은 서로 다른 곳에 동시 접종이 가능합니다.

폐렴을 비롯한 호흡기감염증을 예방하는 가장 확실하고 저렴한 방법은 손씻기입니다. 기회가 있을 때 마다 손을 잘 씻는 것만으로도 감기는 물론 폐렴까지 예방이 되므로 철저히 생활화 하면 개인 건강에 크게 도움이 됩니다.

자주 하는 질문

1. 폐렴이 무엇인가요?

폐렴은 숨을 쉬는 허파에 균이 들어가 염증이 생기는 병입니다. 기침, 가래, 발열, 호흡곤란 등이 특징입니다.

2. 폐렴은 어린이들이 주로 잘 걸리는 병 아닌가요?

물론 어린이도 잘 걸리지만 어른에서도 많이 생깁니다. 특히 65세 이상의 노인층에서는 더 잘 걸리고, 또 위험도도 높아지므로 이에 대한 예방과 적극적인 치료가 절실합니다.

3. 폐렴은 옮기는 병인가요?

물론 옮길 수 있는 병입니다. 그러나 가족 내에서 집단적으로 발생하는 비율은 그다지 높지는 않습니다. 이는 개개인의 건강상태와 환경, 면역 등에 차이가 있기 때문입니다.

4. 감기가 심해지면 폐렴이 되나요?

감기는 감기 바이러스에 의한 것이므로 원칙적으로 폐렴으로 넘어가지는 않습니다. 그러나 드물게 폐렴이 되기도 합니다. 하지만 대다수의 폐렴은 폐렴을 일으키는 균이 직접 폐에 들어가 병이 생깁니다. 일부 폐렴은 시초에 감기증상과 유사하므로 감기가 폐렴이 된 것같이 보이는 것입니다.

5. 폐렴은 예방할 수 있나요?

폐렴의 예방은 직접적인 방법은 없습니다. 그러나 예방 접종을 빠짐없이 하고, 손씻기를 비롯한 개인 건강관리를 철저히 한다면 예방율이 높아집니다.

항생제의 작용기전 및 분류

‘항생제’는 “미생물에 의하여 만들어진 물질로서, 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질”을 말합니다. 그러나 항생제 중에는 미생물에서 유래하지 않고 합성된 것도 있으며, 처음 발견은 미생물에서 하였지만 인공적으로 합성된 약물, 또는 기존 항생제의 구조 중 일부를 변경하여 만든 반합성 약물 등이 있는데, 이러한 약물은 ‘항생제’보다는 ‘항균제’라고 하는 것이 더 정확한 표현이라 하겠습니다. 또한 세균 이외에 진균(곰팡이)이나 바이러스 등 미생물에 작용하는 약제는 항균제라는 표현이 적절하지 않으며, 이러한 약을 모두 포함시킨다면 ‘항미생물제제(antimicrobial agents)’라고 하는 것이 더 정확한 표현입니다. 편의상 여기서는 세균에 작용하는 약제에 국한하여 ‘항생제’를 설명하겠습니다.

항생제는 작용기전 또는 항균 영역에 따라서 분류할 수 있습니다. 항균 영역이란 항생제가 어떤 종류의 세균에 효과적인지를 의미합니다. 보통 세균을 크게 분류하면, 세균을 그람염색이라는 방법으로 염색을 했을 때 염색되는 색깔에 따라 그람 음성균 또는 그람 양성균으로 분류하고, 모양에 따라 막대 모양의 막대균, 공 모양의 알균으로 분류하며, 자라는 데 있어서 산소가 필요한 지 유무에 따라 호기성 세균, 혐기성 세균 등으로 분류하고 있습니다. 실제 임상에서는 그람양성 알균과 그람음성 막대균이 가장 흔합니다. 그래서 항생제를 처방하는 의사들은 그람양성균에 효과적인 항생제, 그람음성균에 효과적인 항생제, 혐기성 세균에 효과적인 항생제 등으로 구분하여 항생제를 처방할 때 실용적으로 활용하고 있습니다.

항생제는 세균뿐만 아니라 인체 세포에도 해로울 수 있습니다. 그러므로 아무리 좋은 항생제라 하더라도 인체 세포에 많은 영향을 끼친다면 치료제로 사용할 수 없습니다. 따라서 항생제의 표적은 미생물에만 존재하거나 미생물의 성장 또는 증식에 필수적인 것이어야 하며, 인체 세포에는 없는 것이어야 합니다. 이렇게 미생물에만 영향을 주는 작용을 선택적 독성이라고 하며, 대표적인 예가 페니실린 같은 베타락탐계 항생제입니다. 베타락탐계 항생제는 인체 세포에는 없는 세포벽의 합성을 억제하기 때문에 안전하게 투여할 수 있는 것입니다. 항생제의 특징적인 작용기전과 그에 해당되는 대표적인 항생제 종류를 소개하겠습니다.

1. 항생제의 작용기전

항생제의 작용기전에 따른 분류는 다음과 같습니다.

1) 세포벽 합성 억제

세균은 인체 세포에는 없는 세포벽이라는 구조로 둘러싸여 있어 인체 내의 삼투압보다 훨씬 높은 세균 내 압력을 유지하며 살아갈 수 있습니다. 세균이 생존하는 데 필수적인 기능을 하는 세포벽의 각 합성단계에서 합성을 억제하게 되면 세균은 파괴됩니다. 세균의 세포벽 합성을 억제하는 항생제에는 베타락탐계 항생제(페니실린, 세팔로스포린 등)와 반코마이신 같은 항생제들이 포함됩니다.

세포벽 합성을 억제하는 항생제는 주로 증식 중인 세균에 대해서만 항균작용을 나타내게 됩니다. 그러나 세균 중에는 세포벽이 없는 마이코플라즈마(Mycoplasma) 등과 같은 세균이 있는데, 이와 같은 세균에는 세포벽 합성을 억제하는 항생제를 아무리 투여하여도 항균효과가 없으며, 인체 세포에도 세포벽이 없기 때문에 영향을 미치지 않습니다.

2) 세포막 기능 억제(세포막 투과성의 변화)

세포막은 투과 장벽으로 선택적 능동수송을 수행함으로써 세포 내부의 구성물질을 조절하는데, 이러한 투과성이 변화되면 고분자 물질이나 이온들이 세포를 빠져나와 세포가 사멸됩니다. 세균과 진균의 세포막은 인체 세포의 세포막과 달라 선택적 화학요법이 가능합니다. 즉, 세포막에 작용하는 항생제는 세포막의 투과성을 변화시켜 세균으로 하여금 세포 내, 외부의 균형을 잃게 하여 사멸하게 합니다. 그러나 대량 투여시에는 인체 세포에 대해서도 독성을 일으킬 수 있습니다.

세포막 기능을 억제하는 약제로는 항진균제와 그람음성균에 작용하는 폴리믹신(polymyxin) 등이 있습니다. 항진균제로는 암포테리신(amphotericin B), 케토코나졸(ketoconazole), 플루코나졸(fluconazole), 이트라코나졸(itraconazole) 등이 대표적입니다.

3) 단백합성 억제

세균이 증식하려면 필요한 단백이 세포질 내에서 합성되어야 합니다. 이 단백합성이 억제되면 세균은 증식할 수 없게 됩니다. 아미노글리코사이드(aminoglycoside), 테트라사이클린(tetracycline), 마크로라이드(macrolide), 린코사마이드(lincosamide), 클로람페니콜(chloramphenicol) 등이 세균의 단백합성을 억제함으로써 항균작용을 나타냅니다. 인체 세포의 리보솜은 세균의 리보솜과 다른 구성을 하고 있어 상기 항생제의 영향을 적게 받게 됩니다.

4) 핵산합성 억제

핵산합성을 억제하는 항생제는 세균 증식에서 필요한 과정인 DNA의 전사 및 RNA 형성을 방해하여 항균작용을 나타냅니다. 항결핵제인 리팜핀(Rifampicin)은 DNA 의존성 RNA 중합효소와 결합하여 RNA 합성을 방해하는 것으로 항균작용을 나타냅니다. 내성 균주의 경우, 염색체 변이에 의하여 RNA 중합효소가 변화하여 리팜핀과 결합하지 못하게 됩니다. 이 효소는 세균에 있는 것과 인체 세포에 있는 것이 서로 달라 인체에 큰 영향을 미치지 않습니다. 세균의 DNA 복제 과정에는 이중나선이 갈라진 다음 각 가닥이 엉키는 과정을 방지하기 위하여 역행으로 틀게 하는 DNA gyrase라는 효소가 관여하는데, 퀴놀론계 항생제는 이 효소의 A subunit와 결합하여 세균 성장을 억제하게 됩니다.

5) 엽산합성 억제

핵산 합성의 중요한 전구물질인 엽산의 합성 억제에 관련되는 약물이 항생제로 이용되고 있습니다. 엽산은 DNA 합성에 관여하는 물질이지만 인체에서는 생합성되지 않아 외부로부터 음식에 포함되어 섭취되어야 합니다. 그러나 세균은 자체 내에서 생합성하여 사용하며 외부에서 생성된 엽산을 이용할 능력이 없습니다. 따라서 엽산합성에 관련되는 과정에 장애를 주는 약물은 인체에는 영향을 미치지 않으면서 세균에게는 지장을 주어 결과적으로 항균력을 보이게 됩니다. 술포아미드(Sulfonamide)와 트리메소프림(trimethoprim)을 병용하면 일련의 엽산합성 과정 중 각기 다른 단계에서 억제하는 작용으로 상승효과가 있습니다.

2. 항생제의 종류

1) 베타락탐계(β-lactams)

베타락탐계 항생제는 화학구조상 베타락탐 고리(β-lactam ring)를 기본 구조로 하는 항생제를 말합니다. 페니실린과 세팔로스포린이 베타락탐계의 가장 대표적인 항생제입니다. 그 외에 모노박탐(monobactam), 카바페넴(carbapenem)계 등의 약제도 여기에 포함됩니다. 화학 구조식에 공통적으로 베타락탐 고리를 가지고 있습니다.

세균 중에는 베타락탐 고리를 파괴할 수 있는 베타락탐 분해효소를 분비하여 이들 항생제에 내성을 나타낼 수 있는데, 베타락탐 분해효소를 억제할 수 있는 약제(베타락탐 분해효소 억제제)를 첨가하여 같이 사용하면 항생제 내성을 극복할 수 있습니다. 이미 임상에서는 베타락탐계 항생제와 베타락탐 분해효소 억제제가 복합되어 있는 항생제가 많이 사용되고 있습니다.

(1) 페니실린계(Penicillins)

페니실린은 처음 사용된 직후 그람양성균인 포도알균 감염증 치료에 아주 극적인 효과를 발휘하였으나, 사용이 증가하면서 포도알균이 페니실린 분해효소를 생산하여 페니실린에 내성을 나타내기 시작하였습니다. 페니실린 분해효소는 베타락탐 고리를 가수분해하여 항균력을 사라지게 합니다. 페니실린 분해효소를 생산하는 균주가 점차 증가하여, 결국 페니실린은 포도알균 감염증 치료에 무용지물이 되고 말았습니다. 1960년에는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해 되지 않는 페니실린인 메티실린(methicillin)이 개발되어, 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균 감염증을 치료할 수 있게 되었습니다. 이러한 부류의 항생제를 항포도알균 페니실린이라 하며, 여기에는 메티실린 이외에 옥사실린(oxacillin), 나프실린(nafcillin) 등이 있습니다. 이들은 공통적으로 포도알균에서 생산하는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해되지 않습니다. 그러나 페니실린 분해효소를 생산하지 않는 그람양성 알균에 대하여는 페니실린 G의 항균력이 더 좋습니다.

페니실린 G는 그람양성 알균과 일부 그람음성 알균에만 항균력이 있고 그람음성 막대균에는 항균력이 없는데, 그 이유는 페니실린 G가 그람음성 막대균의 외막을 투과할 수가 없어 페니실린 결합단백(penicillin binding protein, PBP)과 결합하지 못하기 때문입니다.
1961년에 개발된 암피실린(ampicillin)은 일부 그람음성 막대균의 외막을 투과하여 PBP와 결합하기 때문에 대장균, 살모넬라균 등을 비롯하여 일부 그람음성 막대균에 항균력이 있습니다. 이와 구조가 비슷한 아목시실린은, 항균력은 암피실린과 거의 같지만 위장관에서의 흡수가 잘 되어 경구 투여시 암피실린보다 높은 혈중 농도를 유지할 수 있습니다.

그 후에 개발된 카르복시페니실린(carboxypenicillin)은 그람음성 막대균에 대한 항균력이 뛰어나 녹농균에까지 항균력이 있습니다. 이러한 카르복시페니실린과 항균 영역은 비슷하지만 항균력이 더 강력한 약제로는 유레이도페니실린(uredopenicillin), 피페라실린(piperacillin) 등이 포함됩니다. 카르복시페니실린과 유레이도페니실린을 합하여 ‘항녹농균 페니실린’이라고도 합니다.

(2) 세팔로스포린계(Cephalosporins)

세팔로스포린계 항생제는 항균영역 및 특징에 따라 1세대부터 4세대까지로 구분합니다. 세팔로스포린계 항생제는 현재 임상에서 가장 많이 사용되고 있는 항생제 군으로, 개발되어 있는 항생제 숫자도 가장 많습니다. 세팔로스포린계 항생제의 세대 구분은 각 세대별 효과적인 항균영역에 차이가 있는 것이지 무조건 세대가 높아진다고 해서 강력한 항생제를 의미하는 것은 아닙니다. 예를 들어 1세대 세팔로스포린은 그람양성균에 훨씬 더 효과적이며, 3세대 세팔로스포린은 그람음성균에 더 효과적입니다. 즉, 원인균의 종류에 따라서 선택하는 항생제의 종류가 달라지는 것이지 질환의 중증도가 높을수록 높은 세대의 항생제를 선택하는 것은 아닙니다.

1세대 세팔로스포린은 포도알균에서 생산되는 페니실린 분해효소에 의하여 베타락탐 고리가 가수분해되지 않기 때문에 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균에 항균력이 있으며, 이외에도 장구균이나 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)을 제외한 다른 그람양성 알균에도 항균력이 좋습니다. 그람음성 막대균 중에는 대장균, 살모넬라균, 이질균 등에 항균력이 있습니다. 그러나 헤모필루스(Haemophilus)를 비롯한 다른 그람음성 막대균에는 항균력이 없으며, 많은 혐기성 세균에도 항균력이 없습니다. 1세대에 속하는 세팔로스포린들은 약제에 따른 항균력의 차이가 거의 없으며, 이들은 혈중 반감기도 거의 같아 1시간 내외이지만, 세파졸린(cefazolin)만은 2시간 정도로 길기 때문에 다른 1세대 약제보다 혈중농도가 높게 유지되고 투여간격도 유리합니다. 수술창상 감염 예방을 위해 사용하는 예방적 항생제 선택시 피부 상재균인 포도알균에 효과가 좋은 1세대 세팔로스포린이 가장 적절한 항생제라고 할 수 있습니다.

2세대 세팔로스포린은 우선 헤모필루스 인플루엔자 Haemophilus influenzae 에 항균력이 있으며, 그 외에는 약제에 따라 항균력에 약간의 차이가 있습니다. 1세대에 비하여 그람음성균에 대한 항균영역이 넓어졌으며, 혐기성 세균에 대해서도 항균력이 매우 좋습니다.

3세대 세팔로스포린도 약제에 따라 항균영역이 조금씩 다릅니다. 주로는 1, 2세대 세팔로스포린보다 그람음성균에 대한 항균력이 좋으며, 크게 녹농균에 항균력이 좋은 것과 그렇지 않은 것으로 나눌 수 있습니다. 녹농균에 항균력이 좋은 약제로는 세프타지딤(ceftazidime), 세포페라존(cefoperazone) 등이 있으며, 녹농균에 항균력은 약하지만 그람양성균에도 항균력이 좋은 약제로는 세포탁심(cefotaxime), 세프티족심(ceftizoxime) 및 세프트리악손(ceftriaxone) 등이 있습니다. 혈중 반감기도 약제에 따라 달라 세포탁심(cefotaxime)은 1시간 정도로 하루 4회 투여하여야 하지만, 세프트리악손(ceftriaxone)은 반감기가 약 8시간으로 하루 한 번 투여로 충분합니다.

4세대 세팔로스포린의 특징은 베타락탐 분해효소에 대한 안정성이 기존의 세팔로스포린에 비하여 매우 좋으며, 그람음성 막대균의 외막을 매우 빨리 투과한다는 장점이 있습니다. 또한 항녹농균 항균 효과가 있으며, 세페핌 (cefepime) 이 대표적입니다. 항균영역은 그람음성균에 대하여는 세프타지딤(ceftazidime) 정도의 항균력을, 그람양성균에 대하여는 세포탁심(cefotaxime) 정도의 항균력을 갖고 있습니다.

(3) 모노박탐계(Monobactams)

모노박탐은 베타락탐 고리 단독으로 구성된 약제로, 그람음성균에 대한 항균력이 매우 좋은 반면에, 그람양성균이나 혐기성 세균에는 항균력이 거의 없습니다. 또한 베타락탐 항생제에 과민반응을 보이는 환자에게 다른 베타락탐 항생제를 사용하는 것은 교차 과민반응 때문에 위험성이 있지만, 모노박탐은 베타락탐 구조를 갖고 있으면서도 다른 베타락탐 항생제와 교차 과민반응을 갖지 않기 때문에 안심하고 사용할 수 있습니다.

(4) 기타 베타락탐계 항생제

카바페넴(carbapenem)은 항균영역이 가장 넓은 항생제로 그람양성균, 그람음성균 및 혐기성 세균에 모두 항균력이 좋은 항생제입니다. 10여 년 전부터 사용되고 있는 이미페넴(imipenem)은 신장에서 가수분해된다는 점과 중추신경계에 부작용이 있다는 단점이 있지만, 근래에는 이러한 단점을 보완한 메로페넴(meropenem) 등이 개발되어 있습니다.

베타락탐 분해효소를 비가역적으로 억제하는 클라블란산(clavulanic acid), 설박탐(sulbactam) 및 타조박탐(tazobactam )등 베타락탐 분해효소 억제제는 항균력은 거의 없지만 베타락탐 분해효소에 의하여 가수분해가 잘 되는 베타락탐 항생제와 병합된 약제로 상품화되어 사용되고 있습니다. 대표적으로 암피실린/설박탐(Ampicillin/sulbactam), 아목시실린/클라불라네이트(Amoxicillin/clavulanate), 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/tazobactam) 등이 있으며, 베타락탐 분해효소를 생성하는 균에 대하여 항균력이 매우 좋습니다.

2) 아미노글리코사이드계(Aminoglycosides)

아미노글리코사이드는 그람음성 세균의 외막에 있는 포린(porin)이라는 구멍단백 통로를 통하여 세포질 주위 공간으로 이동하며, 이후 능동적인 운반에 의하여 세포 내로 이동합니다. 그리고 세균 리보솜의 30S에 비가역적으로 결합하여 단백합성을 억제하여 살균작용을 나타냅니다. 아미노글리코사이드의 특징은 대부분의 그람음성균에 항균력이 좋지만 혐기성 세균에는 항균력이 없으며, 경구 투여시 위장관에서 거의 흡수되지 않고, 혈관-뇌 장벽을 잘 통과하지 못합니다. 신독성 및 이(耳)독성 등의 부작용이 잘 생기기 때문에, 특히 신기능이 저하된 환자에게는 혈중농도를 측정해 가면서 주의해서 투여해야 합니다.

1944년 스트렙토미세스 그리세우스(Streptomyces griseus )에서 스트렙토마이신(streptomycin)을 처음 추출하여 결핵환자의 치료에 사용하였으며, 과거 수십 년간 결핵치료의 1차 약물로 사용되어 왔습니다. 1957년 일본에서는 S. kanamyceticus 로부터 카나마이신(kanamycin)을 추출하였으며, 카나마이신도 현재는 거의 결핵약으로만 사용되고 있습니다.
네오마이신(neomycin)은 항균력이 좋지만 독성이 강하기 때문에 전신 감염증에는 사용되지 못하고, 수술 전 또는 간성 혼수에 장내세균 감소를 목적으로 경구용으로 사용거나, 상처에 대하여 연고형태로 사용합니다.

1964년에는 겐타마이신(gentamicin)이 미크로모노스포라(Micromonospora)에서 추출되어 그람음성균 감염증 치료에 매우 유용하게 사용되었는데, 이것이 실제적인 아미노글리코사이드 항생제의 시작이 되었습니다. 1971년에 만들어진 토브라마이신(tobramycin)은 겐타마이신 내성인 녹농균에 좋은 효과를 보이고, 신독성이 덜하다고 하지만, 내성균의 발현으로 현재는 겐타마이신과 거의 비슷한 항균력을 보입니다.
아미카신(amikacin)은 카나마이신의 반합성 유도체로, 아미노글리코사이드에 내성을 일으키는 플라스미드(plasmid) 매개 효소에 대해 안정성을 유지하기 때문에 겐타마이신 및 토브라마이신에 내성인 그람음성 막대균 치료에 효과적입니다.

시소마이신(sisomicin)과 네틸마이신(netilmicin)은 Micromonospora inyoensis 로부터 얻어졌으며 항균영역은 겐타마이신이나 토브라마이신과 유사하지만 세균의 종류에 따라 다소 차이가 있습니다. 아스트로마이신(astromicin)은 히로시마 토양에서 분리된 Micromonospora olivoasterspora로부터 만들어졌으며, 다른 아미노글리코사이드와 달리 신독성이 적다는 장점을 갖고 있습니다.
이세파마이신(isepamicin)은 겐타마이신 B의 유도체로서, 아미노글리코사이드에 작용하는 여러 효소에 대하여 가장 안정적이기 때문에 다른 아미노글리코사이드에 내성인 균을 위하여 사용을 제한해야 합니다.
아베카신(arbekacin)은 카나마이신의 유도체로서 기존 아미노글리코사이드의 항균력과 유사하며, 일본에서 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 감염증 치료제로 허가를 받은 약제입니다.

3) 마크로라이드계(Macrolides)

마크로라이드란 “커다란 고리(large ring)”라는 뜻으로, 세균 리보솜의 50S와 결합하여 단백합성을 억제하므로 항균작용을 나타냅니다. 14각형, 15각형, 16각형의 고리 구조로 되어 있으며, 에리트로마이신(erythromycin), 아지트로마이신(azithromycin), 클래리트로마이신(clarithromycin) 등이 있습니다. 이것들은 항균작용에서 큰 차이가 없이 마이코플라즈마(Mycoplasma), 클라미디아(Chlamydia), 레지오넬라(Legionella), 캄필로박터(Campylobacter) 등의 세균에 좋은 항균효과를 보입니다.
그람양성균, 나이세리아균(Neisseria), 헤모필루스균( Hemophilus influenzae)백일해균 및 혐기성 세균 등에서도 비슷한 항균력을 가지고 있습니다. 그리고 마크로라이드계 항생제는 페니실린에 감수성이 있는 세균에도 항균력이 좋기 때문에 페니실린에 대해 과민반응을 보이는 환자에게 페니실린 대신 투여할 수 있습니다.

에리트로마이신은 세균의 50S와 가역적 결합을 하여 펩티드 결합을 정지시키고 결국은 단백질의 합성을 억제하여 항균력을 나타냅니다. 특히 그람양성균에서는 그람음성 막대균보다 세포질 내에 약 100배 정도 높은 농도로 분포하므로 보다 강한 항균력을 나타낼 수 있습니다. 살균작용은 항생제가 고농도일 때, 세균 수가 적을 때, 빨리 성장할 때에 나타나고, 산도(pH)가 높아지면 에리트로마이신 자체가 염기이므로 비이온화된 항생제가 상대적으로 많아져서 세균을 잘 투과하여 항균력이 증가됩니다. 일반적으로 통상 용량으로 체내에서 도달할 수 있는 농도에서는 정균작용만을 나타냅니다.

클래리트로마이신은 헤모필루스균( H. influenzae)에 대한 항균력은 에리트로마이신의 절반 정도이지만, 나머지 대부분의 호기성균에 대해서는 같거나 2배 이상의 항균력을 보입니다. 이외에도 위궤양을 일으키는 헬리코박터나 미코박테리움 감염의 치료에도 유용하게 사용됩니다.

4) 테트라사이클린계(Tetracyclines)

1948년 Streptomyces aureofaciens에서 추출된 클로르테트라사이클린(chlortetracycline)이 처음 소개되면서 호기성 그람양성균 및 그람음성균, 혐기균, 리케치아, 마이코플라즈마, 클라미디아 등 여러 종류의 세균에 우수한 항균 효과를 보여 ‘광범위 항생제’로 알려지게 되었으며, 말라리아에도 효과가 있습니다. 1950년에 옥시테트라사이클린(oxytetracycline), 1952년에 테트라사이클린(tetracycline), 1957년에 디메틸클로르테트라사이클린(demethylchlortetracycline, demeclocycline), 1959년에는 메타사이클린(methacycline)이 개발되었으며, 1960년대에 들어 독시사이클린(doxycycline)과 미노사이클린(minocycline)이 개발되었습니다.

1953년 최초로 테트라사이클린에 내성을 갖는 세균이 확인된 이후 현재는 다양한 세균에서 내성이 증가하여, 이로 인해 과거에 사용되던 많은 감염증의 치료에서 테트라사이클린을 사용하기 어려운 경우가 많아졌습니다. 그러나 최근에 개발된 티게사이클린(tigecycline)은 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA), 반코마이신 내성 장알균(VRE), 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP) 등의 내성 세균에도 항균력이 있는 글라이실사이클린(glycylcycline) 계열의 새로운 항생제입니다.

5) 글리코펩티드계(Glycopeptides)

글리코펩티드계 항생제는 세균의 세포벽 생합성을 억제하여 작용하는 강력한 항생제로, 주로 그람양성균에만 작용하는 비교적 좁은 항균영역을 갖고 있습니다. 여기에는 반코마이신(vancomycin)과 타이코플라닌(teicoplanin)이 포함됩니다.

반코마이신은 보루네오섬의 토양에서 발견된 Streptomyces orientalis 에서 얻었습니다. 1958년 처음 임상적으로 사용되었을 때에는 완전 정제가 어려워 부작용이 많았으며, 주로 페니실린에 내성이 있는 포도알균의 치료에 사용되었으나 부작용이 더 적은 메티실린이 등장하면서 그 사용이 급격히 감소되었습니다. 그러나 1970년대 말 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)이 점차 증가하면서 반코마이신의 사용이 다시 증가하게 되었고, 또한 정제 기술의 발달로 부작용도 많이 줄어들었습니다. 이후 반코마이신은 중환자실 환자, 항암요법 후의 백혈구감소증 환자, 인공 관절 및 심장 판막수술을 시행한 환자들에서 광범위하게 사용되고 있습니다.

타이코플라닌은 Actinoplanes teichomyceticus 에서 추출된 항생제입니다. 반코마이신이 정맥주사만 가능한데 비해 타이코플라닌은 근육주사도 가능하고, 반코마이신의 부작용인 “red-man syndrome”도 잘 나타나지 않습니다. 또한 반감기가 반코마이신보다 길어 하루 한 번의 투여가 가능합니다. 항균범위는 반코마이신과 유사하지만 일치하지는 않습니다.

수년간 반코마이신은 거의 모든 그람양성 알균에 대하여 우수한 항균력을 유지하여 왔으나, 1986년 유럽에서 반코마이신에 내성을 보이는 장알균(VRE)이 처음 보고된 이후 최근까지 병원 내에서 VRE에 의한 집락/감염환자의 발생이 현저히 증가하였습니다. 국내에서도 병원 내에서 분리되는 장알균의 5-15%가 반코마이신에 내성균으로 보고되고 있습니다. 더욱 심각한 것은 VRE보다 병독성이 강한 반코마이신에 내성을 보이는 황색포도알균(VRSA)이 이미 보고되고 있고, 반코마이신의 무절제한 사용이 지속된다면 VRSA의 확산은 시간문제라고 생각합니다.

6) 린코마이신계(Lincosamides)

린코마이신(Lincomycin)은 Streptomyces lincolnensis 에서 분리되었으며, 항균력은 에리트로마이신과 흡사하지만 화학적 성상은 다릅니다. 실제 임상에서는 클린다마이신(Clindamycin)을 더 많이 사용하는데, 클린다마이신은 린코마이신의 구조를 변화시킨 것으로 위장관에서 흡수가 더 잘 되고 항균력이 더 강하고 부작용이 적습니다. 대부분의 혐기성 세균에 대해 항균력이 좋아서 심부 농양 등 혐기성 세균에 의한 감염이 의심되는 경우에 사용할 수 있습니다.

7) 퀴놀론계(Quinolones)

퀴놀론은 합성 화합물이며, DNA gyrase라는 효소를 억제하여 DNA의 복제를 방해하므로 항균작용을 나타냅니다. 최초의 퀴놀론은 날리딕스산(nalidixic acid)로서 1962년에 말라리아 치료제인 클로로퀸(chloroquine)을 정제하는 과정에서 우연히 발견되었습니다. 이후 옥소리산(oxolinic acid)과 cinoxacin 등이 개발되었으나 날리딕스산(nalidixic acid)과 마찬가지로 작용 범위가 일부 그람음성균에만 국한되고, 심장독성 등의 부작용, 신속한 내성발현 등의 단점들이 많았기 때문에 비뇨기계 감염증 정도에만 일부 사용되었을 뿐 1970년대 말까지는 거의 잊혀져 가던 항생제였습니다.

그러나 1980년대에 들어서 이 약제들의 구조에 플루오린(fluorine ,F) 기와 피페라진(piperazine) 기를 붙임으로써 퀴놀론은 새로운 전기를 맞이하게 됩니다. F기를 부착함으로써 그람음성균에서 그람양성균까지 작용 범위를 넓히고, piperazine 기를 붙임으로써 녹농균에 대해서도 항균작용을 가지게 되었으며, 구세대의 퀴놀론에 비해 체내 흡수율이 향상되고 부작용도 줄어들어 오늘날 적지 않은 비중으로 쓰임새가 많아졌습니다. 이러한 새로운 종류의 퀴놀론은 F기를 부착하였다는 공통점에 의해 플로로퀴놀론(fluoroquinolone, FQ)으로 부릅니다.

최근에는 그람음성균 외에도 그람양성균, 특히 최근 문제가 되는 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP)에 대한 항균력이 강력한 약제들이 개발되었습니다. 이 약제들로는 moxifloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin 등이 있습니다. 퀴놀론계 항생제는 기존의 항생제와 구조식이 달라 내성균의 발현이 어려울 것으로 예상하였으나, 예상과는 달리 내성균들이 빠르게 증가하고 있습니다.

8) 기타

이외에도 chloramphenicol, sulfa제 및 trimethoprim, polymyxin, bacitracin, mupirocin, fusidic acid, streptogramin, oxazolidinone 등 다양한 항생제가 과거로부터 또는 최근에 개발되어 사용하고 있습니다. 이와 같은 다양성으로 인해 이제는 각 항생제의 약동학적 특성과 항균 범위, 항균 기전 등을 고려한 맞춤형 처방이 요구되고 있습니다.

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항생제, 항균제

항생제 사용 시 고려해야 할 사항

과거 페니실린밖에 없었던 시절에는 대부분의 의사들이 감염질환에 대해 어떤 항생제를 처방할지 고민할 필요가 없었습니다. 그러나 지금은 수많은 종류의 항생제들이 개발되어 있어, 각각의 약리학적 특성 및 항균 범위, 작용 기전, 내성 양상, 약물 상호작용 등 항생제 하나를 선택할 때에도 고려해야 할 사항이 매우 많습니다.

그러나 최근까지도 새롭게 개발되는 항생제들을 과거의 습관대로 자유롭게 사용하면서 항생제의 오남용과 함께 약제 내성의 증가, 치료 실패의 증가, 이로 인한 경제적 손실 증가 등 많은 부작용들을 초래하고 있습니다. 다시 한 번 강조하는 것은 항생제의 사용은 고도의 전문적 지식이 요구되는 분야로, 약제 하나하나의 선택에 신중을 기하고, 적어도 다음의 사항들을 반드시 고려하여 사용해야 한다는 것입니다. 의료인뿐만 아니라 일반 시민들도, 잘못된 항생제 사용은 오히려 독이 될 수 있다는 사실을 반드시 명심해야 합니다.

1. 항생제는 언제 사용해야 하는가?

항생제는 세균 감염증에 대한 치료제이므로 세균에 의한 감염증이 의심되는 경우에 한하여 사용하는 것이 당연한 원칙입니다. 문제는 세균에 의한 감염증이 아닌 경우에도 많은 항생제가 오남용되고 있다는 사실입니다. 항생제가 가장 많이 사용되고 있는 질환 중 하나인 상기도 감염증, 특히 감기는 대부분의 경우 항생제 사용이 필요하지 않습니다. 흔히 감기라고 하면 급성 비인두염을 지칭하는 경우가 많은데, 이 경우 80% 이상이 바이러스에 의하므로 세균성 인두염을 의심할 만한 상황이 아니라면 가급적 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 즉, 급성 인두염에서 발열이 없고, 인두에 발적이 없으며, 뚜렷한 감기증상이 동반되어 있다면 세균에 의한 인두염이 아닐 가능성이 매우 높으므로 항생제를 사용하지 않아도 됩니다.

그러나 편도나 인두에 누런 삼출물이 관찰되거나 고열과 압통을 동반한 경부 림프절 종창이 있다면 세균에 의한 감염으로 보고 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 부비동염의 경우에도 코 안에서 나오는 분비물이 누렇게 고름과 같다는 것만으로는 항생제 치료의 적응증이 되지 않으며, 다만 치통, 두통 및 눈 주위 통증이 동반되거나, 누런 콧물이 10-14일 이상 지속되면 항생제 투여를 고려해야 합니다. 열이 난다고 무조건 항생제를 사용하는 것도 항생제 오남용의 큰 원인이 되고 있는데, 비감염성 질환에서 일시적인 발열을 동반하는 경우가 매우 흔하기 때문입니다.
다음과 같은 질환은 항생제를 가능한 빨리 사용해야 하는 내과적 질환에 해당되므로 이들 질환의 감별을 신속히 해야 합니다.

2. 병원균을 확인하기 위한 검사를 하였는가?

항생제의 종류도 다양하지만 인체감염을 일으키는 세균의 종류도 매우 다양하기 때문에 감염을 일으킨 원인균을 확실히 규명하여 그 세균에 맞는 항생제를 선택하는 것은 치료 성공의 가장 빠른 지름길입니다. 따라서 원인 미생물을 정확히 알기 위한 검체 채취는 항생제 선택에 필수적인 과정입니다. 중요한 것은 가능한 항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 얻는 것이 중요합니다. 이미 항생제를 사용한 후에 검체를 채취한 경우에는 원인균이 잘 배양되지 않으므로 나중에 초기 항생제에 효과가 없는 경우 항생제 변경에 어려움을 겪을 수 있습니다. 특히 감염이 의심되는 부위에서 검체를 얻는 것이 중요하며, 발열이 동반되는 경우 동시에 혈액 배양을 해야 합니다. 세균 배양검사를 할 수 없는 경우나 병원체가 확인되지 않아 경험적으로 항생제를 선택해야 하는 경우에도 아무 항생제나 사용할 것이 아니라, 임상적·역학적 상황을 고려하여 가능성이 가장 높은 병원균을 추정하여 효과적인 항생제를 선택해야 합니다.

3. 가능한 항생제 중 가장 적절한 것은 무엇인가?

세균 배양검사에서 병원체가 분리되면 이를 이용하여 직접 항생제에 대한 감수성 검사를 할 수 있으므로 감수성이 있는 항생제 중에서 선택을 할 수 있습니다. 비슷한 감수성을 보이는 항생제 중에서도 항생제의 약동학적 특성, 작용기전, 항균 범위, 약물 알레르기 유무, 가능한 부작용 등을 고려하여 선택해야 하며, 감염질환의 중증도나 감염부위 등의 숙주 요인도 고려해서 선택을 해야 합니다. 또한 사용할 항생제의 비용 측면도 고려해야 하는데, 약물 자체의 비용도 중요하지만 투여 용량, 투여 간격, 부작용, 약물 농도측정 등에 요구되는 비용도 고려해야 합니다.

4. 항생제를 병용해야 하는가?

숙주 방어기전에 이상이 없는 환자의 감염증을 치료하는 데는 가장 적절한 한 가지 항생제를 사용하여 치료하는 것이 원칙입니다. 항생제를 많이 사용할수록 환자의 치료에 도움이 될 것이라는 막연한 믿음으로 습관적으로 2-3가지 항생제를 동시에 사용하는 경우가 흔하지만, 실제로는 과도한 항생제 병용이 환자에게 해를 주는 경우가 더 많습니다.
항생제 병용의 단점으로는 정상 상재균에 영향을 주어 중복감염이 발생할 수 있고, 여러 항생제에 내성발현과 부작용이 증가할 수 있으며, 비용의 증가, 심지어는 길항작용에 의해 항균효과가 더 감소하는 경우도 발생할 수 있습니다. 특히 원인균이 밝혀지고, 감수성이 있는 단일 항생제가 있다면 더더욱 항생제를 병용하여 사용할 필요가 없습니다.
하지만 불가피하게 두 가지 이상의 항생제를 병용하여야 할 경우도 있습니다. 항생제 병용요법이 필요한 경우는 다음과 같습니다.

1) 내성 출현의 방지

세균은 다양한 돌연변이를 일으켜 항생제에 내성을 획득하게 되고, 특히 항생제의 국소 농도가 낮으면 내성균만 선택적으로 자라게 되어 치료에 실패하게 될 뿐만 아니라 치료를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 이때 작용기전이 다른 항생제를 동시에 사용하게 되면 이러한 내성균의 발현과 선택적 내성균의 성장을 억제할 수 있습니다. 결핵과 에이즈의 경우가 대표적인 예로, 3-4가지 약제를 동시에 투여해야 내성균 출현을 억제하며 치료 효과를 높일 수 있습니다.

2) 여러 균주에 의한 혼합감염

복강 내 감염이나 골반 감염처럼 여러 세균의 혼합감염이 흔한 경우에는 두 가지 이상 항생제의 병용 투여가 필요할 수 있습니다. 그러나 최근에는 광범위 항생제의 등장으로 한 가지 항생제만으로도 필요한 항균 영역을 확보하게 되었고, 단일 약제로도 치료가 가능할 수 있습니다.

3) 중증감염의 초기치료

면역기능이 저하된 환자에게는 감염 초기에 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 이때 초기에는 아직 원인균이 규명되지 않은 상태이기 때문에 병원체가 확인될 때까지 효과적인 항균 범위 확보를 위해 병용요법이 필요합니다. 패혈성 쇼크의 초기 경험적 치료에서도 이러한 원칙이 적용될 수 있습니다. 동시에 이것은 가장 큰 항생제 오남용의 원인이 되기도 하므로 배양 결과가 나올 때까지 잠정적으로 적용되는 원칙임을 명심하여야 합니다.

4) 상승작용이 있는 항생제

내성이 있는 세균 감염증의 치료에 항생제 병용에 의한 상승적 살균작용을 이용하는 것은 매력적인 치료방법이라고 할 수 있습니다. 상승작용이란 두 가지 항생제를 병용하여 투여할 경우 각각의 항생제의 효과를 합한 것보다 훨씬 효과가 좋은 경우를 말합니다. 즉, 전혀 효과가 없는 A라는 약제와 약간의 효과가 있는 B라는 약제를 병용으로(A+B) 투여하였을 때 훨씬 강력한 항균효과를 보이는 경우를 상승작용이라고 합니다. 시험관 내에서 이런 상승작용을 보이는 항생제 조합은 많지만, 실제 임상적으로 증명된 경우는 많지 않습니다. 상승작용과 반대 현상을 보이는 경우를 길항작용이라고 합니다. 즉, 효과가 좋은 D라는 약제를 효과가 없는 C라는 약제와 병용하여(C+D) 투여하는 경우 오히려 D라는 약제 단독으로 사용한 경우보다 효과가 감소하게 됩니다. 따라서 약제를 잘못 병합하는 경우 오히려 낭패를 볼 수 있으니 주의해야 합니다.

5. 항생제를 투여하기 전에 고려해야 할 환자의 상태는?

동일한 세균이고 동일한 항생제 감수성 양상을 보이는 경우에도 환자의 상태에 따라 선택하는 약제가 달라질 수 있으므로 반드시 환자 상태에 대한 고려를 해야 합니다.
고려해야 할 환자 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

1) 항생제의 사용력

환자에게 항생제를 사용하기 전에 과거 항생제 사용력을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 과거에 항생제에 대한 부작용이나 알레르기가 있었던 경우에는 가능한 동일한 약제의 사용을 피해야 하며, 경험적으로 사용했던 항생제에 효과가 없었다면 다른 약제로 변경을 해야 하므로 사용했던 항생제의 종류를 아는 것은 매우 중요합니다. 따라서 병원을 옮겨야 하는 경우에도 사용했던 항생제의 이름을 적어가는 것이 좋습니다.

2) 환자의 연령

나이에 따른 위 산도의 변화로 경구 항생제의 흡수가 영향을 받게 됩니다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신기능이 아직도 미숙하므로 항생제의 용량을 조절해야 합니다. 또한 나이가 들면서 신기능이 점차 감소되므로 노인에서 신장으로 배설되는 약제를 사용하는 경우에는 반드시 용량 조절을 고려해야 부작용을 줄일 수 있습니다. 설파계 항생제는 신생아에게 사용하면 핵황달을 초래할 수 있으며, 테트라사이클린 제제는 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 유발할 수 있으므로 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 퀴놀론계 항생제는 어린 동물에서 연골 손상이 생길 수 있으므로 소아에게는 아직 권장되지 않습니다. 이와 같이 연령에 따른 특징적인 부작용과 금기 약제의 목록을 알고 있어야 약제로 인한 부작용을 피할 수 있습니다.

3) 유전 혹은 대사 이상

약물대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항생제 선택과 사용이 영향을 받을 수 있습니다. 같은 약이라도 동양인과 서양인에서 나타나는 부작용의 종류가 다를 수 있으며, 특정 유전적 결함이 있는 사람은 특정 항생제에 대해 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 또한 당뇨병 환자에게 근육주사를 하는 경우 항균제의 흡수가 잘 되지 않아 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.

4) 임신

임신과 수유 역시 항생제 선택시 반드시 고려해야 할 사항입니다. 대부분의 약물이 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또 많은 약제의, 태아에 대한 안전성에 관한 인체 자료가 충분하지 않습니다. 따라서 일반적으로 과거부터 오래 사용되어 왔던 약제로서 사람에서의 안전성이 알려진 약제를 선택하는 것이 현명한 방법입니다. 예를 들어, 페니실린은 비교적 안전하다는 것이 경험적으로 입증된 대표적인 항생제입니다. 테트라사이클린 약제는 임신 중에 사용하면 태아의 치아와 뼈의 발육을 저해할 뿐 아니라 임산부에서 지방간을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 특히 임신 제 2기에 태아의 8번 뇌신경 손상을 일으킬 수 있으므로 불가피한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것이 좋습니다.

5) 신기능 및 간기능 장애

신장을 통하여 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 체내에 축적되어 혈중농도가 상승하고 독성을 나타낼 위험이 커지게 됩니다. 따라서 주로 신장으로 배설되는 약제의 종류에 대해 알고 있어야 하며, 환자의 신장 기능에 따라 적절히 용량을 조절하여 사용해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에게는 아예 사용 금기인 약제도 있으므로 반드시 전문가의 처방 하에 약제를 사용해야 합니다.
신장 기능은 몇 가지 지표를 통하여 정량화할 수 있는 반면, 간기능의 정도를 정량화하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 간기능에 따른 항생제의 용량 조절에 대한 원칙은 제대로 제시되지 못하고 있습니다. 다만 간에서 대사되고 배설되는 항생제를 간기능이 나쁜 환자에게 사용하는 경우 부작용에 대해 각별한 주의를 요합니다.

6) 감염부위

환자측 인자 중에서 가장 중요한 것은 감염부위입니다. 감염부위에 따라 항생제의 종류는 물론 투여경로 및 투여용량 등도 결정됩니다. 일반적으로 대부분의 감염증은 혈관 내부가 아닌 신체의 어떤 특정 부위에서 생기며, 따라서 그 감염 부위에서의 항생제 농도에 따라 치료효과가 결정됩니다. 따라서 항생제 종류에 따라 인체의 어느 부위로 잘 침투할 수 있는지의 특성들을 미리 알고 있어야 적절한 항생제를 선택할 수 있습니다. 예를 들어 성인 급성 세균성 뇌수막염의 경우, 폐렴을 일으키는 세균과 동일한 폐렴알균이 가장 흔한 원인균 임에도 불구하고, 폐렴과 뇌수막염에서의 항생제 선택 및 용법, 용량은 전혀 다릅니다.

심장 판막이나 뼈, 관절, 괴사조직 등에도 항생제의 침투가 잘 되지 않으므로 고용량의 항생제를 장기간 투여해야 치료 효과를 볼 수 있습니다. 항생제의 배설 경로에 따라서도 항생제 선택이 달라질 수 있는데, 예를 들어 간-담도를 통하여 배설되는 항생제는 담즙 내에서 높은 농도로 농축되므로 담관염 등의 치료에 유용하게 사용할 수 있으며, 신장으로 배설되는 항생제의 경우에는 요로감염의 치료에서 훨씬 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

감염부위에 피고름 등이 고여 있는 경우에는 여러 가지 국소 요인에 의해 항생제가 제 기능을 발휘하지 못하기 때문에, 가능하면 외과적으로 피고름을 뽑아내고 항생제를 사용해야 효과적인 치료를 할 수 있습니다. 또한 인공 관절이나 척추 고정을 위한 금속성 이물질이 삽입되어 있는 경우 이들 인공 삽입물 주변의 감염을 완치시키기 위해서는 이물질을 제거하는 것이 필요합니다. 이물질은 국소 방어기전을 방해하고, 세균이 잘 달라붙도록 도와주며, 면역세포의 탐식작용과 항생제의 침투를 방해하기 때문입니다.

6. 가장 좋은 투여 방법과 용량은?

가장 적절한 투여 방법을 결정하는 것은 약리학적 이론(약동학/약력학)에 기초하여야 합니다. 약동학은 투여한 항생제의 흡수-분포-대사-배설의 결과 얻게 되는 혈중농도가 시간이 지남에 따라서 어떻게 변하고, 조직과 체액에 나타나는 항생제의 농도는 시간에 따라서 어떻게 변하는가를 연구하는 학문입니다. 그리고 약력학은 항생제의 농도와 효과의 상관관계를 규명하는 학문입니다. 따라서 이들 약동학/약력학에 기초한 항생제 용법, 용량 결정은 치료효과와 직접적으로 연관된다고 할 수 있습니다.

예를 들어 어떤 항생제는 항생제의 농도 자체보다 세균의 성장을 억제시킬 수 있는 최소농도 이상으로 유지되는 시간에 따라 세균에 대한 살균효과가 크게 나타납니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 여러 번 나누어 투여하거나 지속적으로 정맥 주입을 하는 것이 좋습니다. 이와 같은 살균 특성을 ‘시간-의존형(time-dependent) 살균효과’라고 합니다. ‘시간-의존형 살균효과’를 보이는 대표적인 항생제가 베타락탐계 항생제입니다. 이와는 달리 최고 농도가 높을수록 살균효과가 큰 항생제도 있습니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 투여할 수 있는 용량을 한 번에 투여하여 최고 농도를 높게 유지시켜 주는 것이 효과적입니다. 이와 같은 특성을 ‘농도-의존형(concentration-dependent) 살균효과’라고 하며, 아미노글리코사이드계 항생제가 여기에 속합니다. 즉, 각 항생제의 약력학적 특성에 따라 치료 효과를 높이기 위해 투여하는 방법이 달라지는 것입니다.

7. 배양결과가 나온 후 항생제를 바꿀 것인가?

초기에 경험적으로 항생제를 사용한 경우에는 배양결과 및 항생제 감수성 결과에 따라 적절히 항생제 변경을 할 수 있습니다. 가능한 원인균에 적절하게 항균범위가 좁은 항생제로, 독성이 약한 항생제로, 그리고 같은 효과라면 비용을 고려하여 저렴한 항생제로 변경하는 것이 원칙입니다. 초기에 경험적으로 선택했던 항생제가 감수성 결과 내성으로 확인된 경우에는 무엇보다도 주치의의 임상적 판단에 따라 변경 여부를 결정해야 합니다. 예를 들어, 경험적으로 사용했던 항생제가 임상적으로 분명히 치료효과가 있다고 판단되는 경우에는 나중에 약제 내성으로 확인되더라도 반드시 약제를 변경하지 않을 수도 있습니다.

8. 언제까지 치료할 것인가?

항생제를 언제 사용하기 시작하는지도 중요하지만 항생제를 중단하는 시기를 결정하는 것도 매우 중요한 문제입니다. 항생제를 지나치게 장기간 사용하는 것은 비용, 부작용, 내성 유발 등의 문제가 발생할 수 있고, 너무 짧게 사용하게 되면 재발하거나 충분한 치료효과를 볼 수 없습니다. 보통은 임상적으로 감염의 증상, 징후가 사라진 후 3-5일 정도면 항생제를 중단할 수 있으나, 감염의 종류, 숙주의 면역상태, 원인 미생물의 종류 등에 따라 항생제 사용 기간이 달라질 수 있습니다. 각 질환에 대해 알려진 최소한의 항생제기간은 다음과 같습니다.

※ 사용하는 약제의 종류에 따라 치료기간에 차이가 있을 수 있음

항생제의 대표적인 부작용

항생제의 부작용은 항생제의 계열에 따라 공통적으로 일어나는 부작용도 있지만, 대부분은 개별 약제와 관련되어 있습니다. 같은 계열의 항생제군 내에서도 부작용에 대한 교차반응이 다양하게 나타납니다. 따라서 임상의들은 계열별로 특징적인 부작용도 알고 있어야 하지만, 개별 항생제의 대표적인 부작용들에 대해서도 알고 있어야 합니다. 환자가 과거에 부작용을 경험했던 적이 있는 약제는 가능한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그리고 환자들도 본인들이 중증 부작용을 경험한 경우에는 그 부작용이 어떤 약제에 의한 것인지 정확하게 알고 있을 필요가 있습니다. 여기서는 항생제의 대표적인 부작용의 예를 몇 가지 소개하도록 하겠습니다.

1. 혈액 부작용

혈액학적 부작용은 다양한 항생제들에 의해 흔히 발생하며 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등의 형태로 나타납니다. 그중에서도 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 항생제 치료와 관련하여 가장 흔히 발생하며, 베타락탐계 항생제와 설파계 성분이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다.
빈혈은 비교적 드물게 발생하는데, 베타 락탐계의 경우 자가면역용혈빈혈을 유발할 수 있으며, 크리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)은 엽산 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 유발할 수 있습니다. 과거에 많이 사용하였던 클로람페니콜(chlorampenicol)은 비가역적인 재생불량성빈혈을 일으킬 수 있는데, 용량과 무관하게 발생하며, 투여 경로에 따라 경구, 직장, 국소 혹은 근육으로 투여 시에 발생하고, 정맥 투여로는 발생하지 않습니다.
혈소판 기능장애를 일으켜 출혈성 부작용을 일으키는 약제도 있습니다.

2. 과민반응

항생제에 의한 과민성 부작용으로 약열(약에 의한 발열), 약물 발진, 아나필락시스, 스티븐스존슨 증후군, 약물 유도성 전신홍반루푸스, 광독성 반응 등이 있습니다.
약열은 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용으로, 입원환자 발열의 약 10-15%가 약열로 보고된 바 있습니다. 약열은 어떤 항생제에 의해서도 유발될 수 있으나, 항생제 이외의 약물에 의해서도 많이 유발되므로 약열을 일으킨 원인 약제를 찾기는 쉽지 않습니다. 감염증의 증상은 호전되고 있는데 특별한 원인 없이 다시 열이 나는 경우에는 약열이 아닌지 반드시 고려해야 합니다. 대개는 원인 약제를 끊은 후 72시간 이내에 정상 체온으로 회복됩니다.
약물 발진은 약열을 유발하는 거의 모든 약에 의해 발생할 수 있습니다. 국소적으로 가볍게 나타날 수도 있으나 전신성으로 심하게 나타날 수도 있습니다.

피부 소견은 반구진 발진에서 표피가 벗겨지는 스티븐스존슨증후군까지 다양하게 나타날 수 있고, 출혈반 양상을 나타낼 수 있으며, 거의 모든 경우 임상경과에 따라 소양증이 동반됩니다. 반코마이신을 빨리 주입하는 경우 히스타민 매개반응으로 안면부위가 붉게 달아오르는 레드맨증후군을 보일 수 있습니다.
아나필락시스는 베타락탐계 항생제에서 가장 빈번하게 나타나는데, 흔히 페니실린 쇼크가 여기에 해당됩니다. 약물 투여 전에 피부반응 검사로 선별검사를 시행하지만 페니실린 외에는 예측하기 어렵고, 페니실린의 경우도 100% 예측하지는 못합니다.

3. 신경계 부작용

항생제는 다양한 신경학적 부작용을 일으킬 수 있으며, 심각한 부작용에는 뇌염, 발작, 신경근육 차단, 근육 강직, 이(耳)독성, 실명 등이 있습니다. 신경근육 차단은 아미노글리코사이드계열 항생제를 폐에 분무형태나 복강 세척과 같이 다량이 흡수되는 경우에 발생할 수 있으며, 이런 경우 일시적인 호흡정지를 유발할 수 있습니다. 이독성은 아미노글리코사이드나 에리트로마이신을 비경구적으로 투여할 경우 가장 흔하게 발생할 수 있습니다. 이독성은 달팽이관 이상에 의한 청력소실과 전정기관 이상에 의한 어지럼증으로 구분되며, 아미노글리코사이드의 경우 대부분 이 두 가지가 모두 관련됩니다. 달팽이관 독성으로 인한 청력소실은 비가역적이며, 장기간 혈중 아미노글리코사이드 농도가 높게 유지된 경우에 발생합니다. 반면 어지럼증은 대개의 경우 약을 중단한 후 2-3일 이내에 소실됩니다. 항생제와 관련된 실명은 매우 드문 부작용으로, 항결핵제 중 에탐부톨(ethambutol)에 의한 시신경 독성으로 유발될 수 있습니다. 용량을 체중 kg당 25mg 이상의 용량으로 사용할 경우 발생할 수 있으며, 실명으로 이어질 수도 있습니다. 항결핵약을 투여받는 경우 책 혹은 신문을 읽을 때 시력변화를 느낀다면 정밀한 안과 검사를 받아야 합니다.

4. 심장 부작용

심장 전도장애는 항생제에 의해 잘 유발되지는 않으나, 심장 전도장애로 인해 심실성 부정맥 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 퀴놀론 계열 항생제 일부가 심장 전도장애를 일으킬 수 있습니다. 드물게 저혈압을 유발시키는 경우도 있습니다.

5. 위장관 부작용

많은 약물들이 구역, 구토 등 위장관계 부작용을 유발하는데, 항생제도 예외는 아닙니다. 항생제 중에서는 마크로라이드(macrolide)계 항생제의 경구 투여가 가장 어려우며, 심한 경우에는 약물을 중단해야 할 수도 있습니다. 항생제 관련 설사는 다양한 기전으로 유발되는데, 항생제가 대장의 상재균의 변화를 초래하여 독소를 분비하는 세균이 번식하면서 독소에 의한 설사와 장염이 일어나는 경우와, 대장의 상재균의 변화로 탄수화물 발효 장애를 유발하여 장관 내강의 삼투성 농도가 증가하여 설사가 일어나는 경우가 있습니다. 대개 근위부 위장관에서 90% 이상 흡수가 되는 경구용 항생제들은 구역, 구토, 자극성 설사와 관련이 없습니다.

6. 간 부작용

항생제에 의한 간 부작용으로는 약제 유도성 간염, 담즙 분비장애, 간 괴사 등이 있습니다. 경미하고 일과성인 혈청 아미노전이효소의 상승은 매우 다양한 약제에 의해 흔히 발생하며, 약제를 중단하면 수일 내에 회복됩니다. 담즙 분비장애는 항생제 이외의 약물에 의하여 흔히 유발되며, 항생제 중에는 에리트로마이신이 가장 흔한 유발 약제입니다.

7. 신독성 부작용

신(콩팥)독성은 사구체성 혹은 세뇨관성 독성으로 나타나며, 다양한 항생제에 의하여 유발됩니다. 아미노글리코사이드와 반코마이신이 대표적인 신독성 항생제입니다. 아미노글리코사이드에 의한 세뇨관 기능장애는 대개 하루 여러 번 투여하는 요법을 2주 이상 정맥 투여 시 발생합니다. 아미노글리코사이드 사용을 가능한 2주 이내로 줄이고, 1일 1회 투여요법을 하는 경우 신독성 유발은 매우 낮습니다. 반코마이신은 기존의 신부전증, 다른 신독성 유발 약물과의 동시 투여, 고령, 탈수 등의 위험인자가 있을 때 신독성을 잘 유발합니다. 신독성이 유발된 경우 투여를 중단하면 대부분의 경우 신기능은 회복됩니다.

8. 기타 부작용

기타 부작용으로는 정맥염, 관절병증, 힘줄염과 힘줄 파열, 피부 변색 등이 발생할 수 있습니다. 특히 퀴놀론은 어린이의 연골형성을 방해하는 것으로 보고되어 있으므로 소아에게 기본적으로 사용하지 않습니다. 그러나 2-4주 정도의 비교적 단기간 사용으로 연골발생장애나 관절병증을 일으키지는 않습니다.

이와 같이 대부분의 항생제 관련 부작용은 약물을 중단하면 가역적으로 신속히 회복되지만, 아미노글리코사이드의 이독성과 같이 비가역적인 독성도 있으며, 스티븐스존슨증후군과 같이 매우 치명적인 부작용도 발생할 수 있으므로 항생제 사용 기간 동안에는 부작용의 징후에 대해 주의를 기울여야 합니다. 또한 아나필락시스로 인한 쇼크으로 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 과거 부작용의 병력 조사를 소홀히 하지 말아야 합니다.

자주 하는 질문

1. 주사 항생제가 경구용 항생제보다 효과가 더 좋은가요?

입원을 요하는 중증 감염증이 아니라면 경구용 항생제와 주사 항생제의 효과는 차이가 없습니다. 경우에 따라서 원인균이 다약제 내성 균주로 확인된 경우 효과적인 경구 항생제가 없다면 부득이 입원하여 주사 항생제로 치료해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 그 외에는 ‘항생제 주사 한 방’으로 치료되는 질환은 거의 없기 때문에 ‘주사 한 방’ 맞는 것은 치료 면에서 심적인 위안감 외에는 별다른 의미가 없습니다. 따라서 외래에서 치료가 가능한 정도의 감염질환이라면 적절한 용법과 용량으로, 규칙적으로, 적절한 기간 동안 경구 항생제를 사용하는 것으로 충분히 잘 치료될 수 있습니다. 그러나 불규칙적으로 복용하거나 용법이나 용량이 잘못된 경우에는 오히려 내성을 유도할 수 있으므로 주의해야 합니다.

2. 항생제 투여 후 부작용이 생기면 어떻게 하나요?

대부분의 경우 항생제 투약을 중단하면 2-3일 이내에 부작용은 회복됩니다. 그러나 부작용이 나타나면 바로 주치의와 상의하여 부작용에 대한 처치와 함께 약제 변경 여부 등을 결정해야 합니다. 임의로 투약을 중지하면 원래 치료하고자 했던 감염질환이 악화될 수도 있고, 투약을 지속하다가 부작용이 더욱 악화될 수도 있으므로 가능한 주치의와 상의해서 결정하는 것이 가장 바람직합니다.

3. 항생제는 약국에서 마음대로 살 수 있나요?

항생제는 전문의약품이므로 약국에서 마음대로 구입할 수 없습니다. 반드시 의사의 진료를 받은 후에 필요에 따라 처방이 되어야 구입이 가능합니다.

4. 전에 사용하던 항생제가 남았는데, 같은 증상이면 남은 약을 먹어도 되나요?

과거에 사용하다 남은 항생제를 비슷한 증상이 발생하면 임의로 복용하는 경우가 많이 있습니다. 그러나 항생제는 소화제처럼 한두 번 복용하다 마는 약제가 아닙니다. 적절한 용법, 용량, 기간 등을 고려하지 않고 임의로 사용하게 되면 같은 균이라고 하더라도 항생제에 내성이 생기게 되어 나중에는 더욱 치료하기 어려워질 수 있습니다. 비슷한 증상이 반복되는 것 자체가 제대로 치료가 되지 않아 재발을 하는 경우이거나 항생제 내성이 생겨 잘 치료가 되지 않는 경우일 수 있습니다. 따라서 반드시 전문가의 진료를 통해 감염이 의심되는 부위(예: 소변, 객담, 대변, 혈액 등)에서의 검체 채취를 통해 세균 배양검사 등의 필요한 검사를 시행한 후 항생제를 사용해야 합니다.

개요

1. 정의

성병은 성매개감염증이라고 불립니다.

'성매개감염증'이란 과거에 임상증상과 병변이 생식기에 존재하는 상태를 나타내는 성병(Venereal Disease, VD)이라는 용어로 사용되어 왔습니다. 그러나 WHO(세계보건기구)에서는 이들 질병의 역학적 특성인 성접촉에 의하여 전파되며, 임상증상이나 병변의 유무에 관계없이 병원체의 전파에 의한 감염증 또는 성매개감염증(Sexually Transmitted Infection: STI)으로 부를 것을 권장하고 있습니다.

성매개감염증은 세계적으로 바이러스성을 제외하고 약 3억 4천만 명 규모로 발생한 것으로 추정(세계보건기구)되고 있습니다.

과거에는 성병 하면 대표적으로 임질, 매독을 꼽았으나 페니실린의 사용 이후 매독은 매우 드물어졌습니다. 요즘 가장 흔한 성병으로는 임질, 크라미디아, 헤르페스 같은 것들이 있습니다. 그 외에 곤지롬, 각종 질염(트리코모나스, 칸디다, 세균성 질염), 사면발이 등이 있으며, 간염 바이러스도 성관계로 옮을 수 있다고 합니다. 그런가 하면 우리나라 기업들의 해외 파견 근무가 많아지면서 열대 지방에서만 볼 수 있는 성병이 발견되기도 합니다. 성병은 전염병이므로, 일단 걸리면 철저히 치료해야 합니다.

2. 남성의 생식기 구조

남성의 생식기관은 정자 및 성호르몬을 생산하는 고환(정소)과 정자의 성숙장소인 부고환(부정소), 정자를 실어 나르는 정관, 성교를 하기 위한 음경, 그리고 정액을 분비하는 부속선인 정관과 전립선으로 구성됩니다.

1) 정자의 생산과 이동경로

정자는 남성의 고환(정소)에서 생산되어 부고환에서 성숙되었다가 정관을 따라 이동합니다. 남성이 성행위를 통해 사정을 하게 되면 정관의 팽대부 속에 모여 있던 정자는 정낭과 전립선의 분비물에 섞여 요도를 따라 몸 밖으로 배출됩니다.

2) 정액의 구성 성분

정액의 약 60%는 정낭에서, 약 30%는 전립선에서, 나머지 5% 정도는 요도에서 생산되는 분비물로 구성되며, 정액에 포함된 정자는 비록 숫자는 매우 많지만 부피에 있어서는 극히 일부분에 불과합니다.

3. 성병의 종류

성병은 제 3군에 속하는 법정 전염병으로, 현재 7종(매독, 임질, 연성하감, 비임균성요도염, 클라미디어감염증, 성기단순포진, 첨규콘딜롬)이 지정되어 있습니다.

일반적으로 성병의 원인균은 30여 종이 넘는 것으로 알려져, 있으며 성병을 일으키는 원인균의 형태는 다음과 같습니다.

• ˚ 세균 감염 : 매독, 임질, 연성하감, 비임균성 요도염(클라미디아)
• ˚ 바이러스 감염 : 음부포진(음부헤르페스), 첨규성콘딜로마(곤지름)
• ˚ 원충 감염 : 트리코모나스질염, 아메바성요도염
• ˚ 곰팡이균 감염 : 칸디다질염
• ˚ 기생충 감염 : 사면발이, 옴

성병은 이러한 균에 의한 감염에 의해 발병되며 주 감염경로는 감염된 사람과의 직접적인 성행위이지만, 성생활의 패턴에 따라서는 입이나 항문을 통해 전염되기도 합니다. 단 사면발이 같은 성병은 예외적으로 타월이나 속옷, 카펫 등에서 옮기기도 합니다.

4. 증상

성병에 걸리면 전신 및 피부, 구강, 목구멍, 질과 회음부 등에 각각 특징적인 변화가 나타납니다.

1) 미열이나 몸살 기운

전신에 나타나는 미열이나 몸살 기운은 매독이나 임질, 바이러스 감염의 전구 증상일 수 있습니다.

2) 피부에 발진이 생기고 머리카락이 빠짐

모기에 물린 것 같은 부푼 자국이 저절로 없어지지 않는 경우에는 옴을 의심할 수 있습니다. 매독에 걸려도 피부 발진이 생기는데 주로 손바닥이나 발바닥에 잘 생기며, 갑자기 머리카락이 빠지는 탈모 증상이 나타나기도 합니다.

3) 입 속에 하얀 꺼풀과 궤양이 생김

매독일 경우 구강 내에 궤양이 생길 수 있으며, AIDS 감염시에는 구강 내에 잘 생기는 칸디다 때문에 하얀 꺼풀이 입 안을 덮습니다. 임질의 경우도 목 감염이 될 수 있습니다. 매독의 경우에는 여자보다 남자에게 더 흔하게 궤양이 생기며, 임질일 경우에는 대하증, 복통 등이 함께 발생합니다. 또한 칸디다성 질염이나 트리코모나스 질염인 경우 각각 특징적인 냉이 있습니다.

4) 물집이나 사마귀가 항문까지 번짐

헤르페스일 때는 회음부에 수포나 궤양이 생기기도 하고, 곤지롬일 때는 닭 볏 모양의 사마귀 등이 생기기도 합니다. 매독일 경우에는 궤양 증상이 생길 수 있으며, 임질이나 기타 요도염일 경우에는 요도 끝에서 고름 같은 분비물이 흐를 수 있습니다. 성기에 생길 수 있는 이상의 병변들이 점차 항문 주변까지 번지기도 합니다.

5) 아무런 증상이 없을 때

성병에 걸리더라도 증상이 애매하거나 아무런 증상이 없는 경우가 있으므로 성병에 노출될 만한 상황이 있었는지를 생각해 본 후, 만일 가능성이 있으면 정밀 검사를 받아 병이 진행되기 전에 적절한 조치를 취해야 합니다.

매독

[매독균(Treponema pallidum) 감염에 의해 발생하는 성기 및 전신 질환]

- 신고범위 : 환자

- 신고를 위한 진단기준

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• • 환자 : 1기 매독, 2기 매독, 선천성 매독에 부합되는 임상증상을 나타내면서 진단을 위한 검사기준에 따라 감염병병원체 감염이 확인된 사람

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- 진단을 위한 검사기준

• • 1기·2기 매독
•  ◊ 검체(경성하감 또는 편평콘딜롬과 같은 피부병변조직, 궤양부위 삼출액(농,진물))에서 암시야현미경검사로 매독균 검출
•  ◊ 검체(혈액, 뇌척수액)에서 트레포네마검사 양성
•  ◊ 검체(경성하감 또는 편평콘딜롬과 같은 피부병변조직, 궤양부위 삼출액(농,진물), 혈액)에서 특이 유전자 검출
• • 선천성 매독
•  ◊ 검체(태반, 제대, 피부병변조직, 림프절, 제대혈)에서 암시야현미경검사로 매독균 검출
•  ◊ 검체(혈액, 뇌척수액)에서 비트레포네마검사 양성
•  ◊ 검체(태반, 제대, 피부병변조직, 궤양부위 삼출액(농, 진물), 림프절, 제대혈)에서 특이 유전자 검출

- 신고시기 : 7일 이내 신고

- 신고 방법 : 표본감시기관은 인플루엔자 신고서를 작성하여 질병관리본부로 팩스 또는 웹(http://is.cdc.go.kr)의 방법으로 신고

* 표본감시 대상 의료기관 여부 확인: 관할 보건소로 문의

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1. 원인균

매독은 트레포네마 팔리디움(Treponema pallidum)이라는 세균에 의해서 생기는 성병입니다.

2. 선천성 매독

매독에 감염된 산모의 태아는 태반을 통해서 전달된 균에 의해 선천성 매독에 감염될 수 있습니다. 전파의 위험도는 임산부의 매독 시기에 따라 상이하나, 거의 100%에서 태아에게 전파됩니다.

선천성 매독은 임신 기간 중 어느 때나 전파가 가능하나, 대부분이 임신 후기에 일어납니다. 이는 임신 16주까지는 태반의 방어막으로 인해 태아 감염이 방지되지만, 이후 방어막이 쇠퇴하면서 모체의 태반을 통해 매독균이 태아에게로 전해질 위험이 커지기 때문입니다. 그러므로 가능하면 매독 치료는 임신 16주 이전에 받는 것이 좋습니다.

생후 2년 이내에 증세가 나타나는 것을 조기 선천성 매독이라고 하고, 2세 이후에 증상이 나타나는 것을 후기 선천성 매독이라고 합니다. 선천성 매독은 치료를 받지 않는 경우에는 사망에 이를 정도로 위험도가 높은 만큼, 적절한 임신 전 검사와 치료가 필수적입니다.

1) 증상

(1) 조기 선천성 매독의 증상

성인의 2기 매독과 유사하며, 비염, 피부 발진, 피부 벗겨짐 등이 나타나고 뼈의 파괴성 변화로 인한 통증으로 일시적인 마비 증세가 나타날 수 있습니다.

(2) 후기 선천성 매독의 증상

치아 변형, 간질성 각막염, 난청 등의 증세가 나타날 수 있습니다.

2) 진단

매독의 진단은 혈청검사를 통해 가능하며, 환부를 관찰하여 어느 단계의 매독인지 판별할 수 있습니다. 특별한 증상 없이 혈청검사에서 매독양성 반응이 나오면 잠복매독이라고 합니다. 신경 증세가 나타나거나 잠복기가 오래된 것으로 보이면 뇌척수액 검사를 시행하여 신경매독인지를 판단할 수 있습니다.

3) 치료

매독의 치료제는 항생제의 일종인 '페니실린'을 사용합니다. 치료는 본인뿐만 아니라 성배우자도 같이 해야 하며, 치료가 완전히 완료될 때까지는 성관계를 금하도록 합니다. 치료가 끝난 후에도 1기와 2기 매독, 그리고 감염된 지 1년 이내인 매독은 정기적인 혈액검사를 통해 치료에 대한 반응 정도와 재발 여부를 점검해야 합니다.

4) 예후

매독은 초기 단계에서 치료가 잘 되며, 치료 시작 시기가 빠를수록 완전히 치유됩니다. 하지만 치료하지 않으면 예후가 나쁘며, 특히 선천성 매독이 생후 수주일 이내에 발병한 경우에는 치료가 어렵습니다. 늦게 치료를 시작하면 일생 동안 약양성으로 남을 수 있으므로, 치료 완료 후에도 3, 6, 12개월에 혈청 검사를 받도록 합니다.

한편, 매독에 걸린 임산부가 치료를 받지 않으면 25%에서 태아가 자궁 내 사망을 일으키고, 25~35%는 주산기에 태아가 사망하게 됩니다. 임산부가 초기에 충분한 치료를 받으면 6개월 후에는 80%, 12개월 후에는 90%, 2년 후에는 100%가 혈청 검사 상 음성이 됩니다.

5) 예방

매독균은 손상된 피부나 점막을 통해 침투하므로 본인이나 파트너의 성기나 질, 회음부에 상처가 있는 경우에는 성관계를 삼가야 합니다. 그리고 성관계 파트너의 숫자가 늘어날수록 성병에 감염될 위험 또한 커지므로 파트너와 일대일 성관계를 유지하도록 합니다.

모든 임산부는 정기적인 검사를 받도록 합니다. 매독에 걸렸다 하더라도 임신 4개월 이내에 치료를 받으면 태아에게 감염되는 것을 예방할 수 있고, 임신 4개월 이후에도 치료하면 태아도 함께 치료 가능하므로 반드시 치료에 임하도록 합니다.

3. 후천성 매독

1) 증상

(1) 통증이 없는 궤양(경성하감): 1기 매독

1차적으로 매독균이 침투한 곳에는 피부가 허는 궤양, 전문용어로는 "경성하감"이라는 피부 병변이 생깁니다. 궤양은 균이 침투한 지 10-90일경에 생기며, 특징은 통증이 없다는 것입니다. 궤양의 크기는 크고 확연할 수도 있지만, 작아서 쉽게 발견되지 않는 경우도 있습니다. 그러나 궤양이 크든 작은 간에 이런 궤양을 통해 균이 전염될 수 있음을 유의해야 합니다. 궤양은 얼마 후에 저절로 아물지만, 궤양이 아물었다고 해서 병이 다 나았다고 생각하면 오산입니다. 그때부터 매독균은 혈액을 타고 전신으로 퍼지는 2차적 단계에 들어서기 때문입니다.

(2) 피부 발진: 2기 매독

매독이 2차적 단계에 들어서서 3∼6주가 경과하면 피부 발진이 생깁니다. 피부 발진은 다양하게 생기며, 몸의 넓은 부위를 차지할 수도 있고 극히 일부에 국한되기도 합니다. 특징적으로 손바닥과 발바닥에 발진이 생기기도 합니다. 물론 발진을 통해 전염이 가능합니다. 때로는 머리카락이 한 웅큼씩 빠지거나 피부 발진 없이 바로 3차적 단계로 진입하는 경우도 있습니다.

(3) 잠복기는 수개월에서 수년 동안 지속

피부 발진이 없어진 후 3차적 단계에 들어서기까지의 잠복기는 수개월에서 수십 년 이상 지속될 수도 있어 꽤 오랫동안 별 증상 없이 지내는 경우도 많습니다. 그러나 이것은 마치 언제 어디서 터질지 모르는 시한폭탄과 같아서 증상 없이 진행된 매독 때문에 갑자기 심장병이 생기거나 장님이 될 수도 있으며, 더 심하면 뇌에도 침범하여 신체의 일부가 마비되거나 사망할 수도 있습니다.

2) 진단

매독균은 배양이 되지 않아 확진은 임상 소견과 혈청학적 방법에 의존하며, 잠복 매독에서는 임상 소견마저 없어 혈청학적 방법에만 의존하여 진단하게 됩니다. 다른 혈청 검사와 마찬가지로 초기 감염에서는 항체가 나타나지 않고, 위양성이 가능하며, 면역 이상 환자에서는 해석이 어려울 수 있습니다. 매독은 암시야 검사나 면역형광법으로 원인균을 확인하여 확진할 수 있습니다.

3) 치료

페니실린이 매독 치료에 유효한 약제로 사용되고 있습니다. 실제 치료에 있어서는 병의 경과에 따라 사용량이나 기간이 다르며, 대개 초기에는 근육 주사로 1-3번 치료하고, 더 오래된 매독은 정맥 주사로 치료합니다.(1기,2기 그리고 초기 잠복매독의 경우 근육주사 1회로 치료가 가능하며, 후기 잠복매독인 경우 일주일에 한번씩 3주 동안 치료 해야 한다)

임균성 요도염

임균성 요도염은 다른 말로 "임질"이라고도 불리며, 임질균에 의한 요도 감염을 뜻합니다. 이것은 임질균이라는 세균 감염이 원인으로 성적 접촉에 의해 전염이 됩니다.

1. 원인균

임질균(임균, Neisseria gonorrhoeae)은 임질을 일으키는 그람음성세균입니다. 콩처럼 2개의 균이 1쌍을 이루는 쌍구균으로 분류되며, 요도에서 분비되는 고름을 현미경으로 관찰하면 쉽게 확인할 수 있습니다.

임질균은 감염된 성기에 건강한 점막이 성교나 키스 등을 통해 접촉함으로써 감염되며, 요도염과 성기점막의 염증, 관절염 그리고 균혈증과 심내막염 등을 일으킵니다.

2. 증상

주로 성교를 통해 감염되지만 입이나 항문을 통해 감염될 수도 있습니다. 임균성 요도염은 잠복기가 매우 짧아서 임질균 보균자와의 성교 후, 2~5일쯤 지나면 증상이 나타납니다.

임균성 요도염의 주요 증상은 요도의 입구가 빨갛게 헐거나 배뇨 시 요도에 타는 듯한 통증이 일어날 수 있으며, 요도의 가려움증, 빈뇨, 따끔따끔한 배뇨통 등이 나타나고, 며칠 후 요도에서 노란 요도 분비물(고름)이 나옵니다.

3. 진단

음경이나 자궁경부의 분비물을 그람염색하여 특징적인 세포 내 그람음성 쌍구균을 확인하는 그람염색시험법이 많이 사용됩니다. 그러나 증상이 없거나 증상이 미미한 임질에서는 검사결과가 정확하지 않을 수 있으며, 경우에 따라 그람염색으로 판단이 애매한 때가 있습니다. 이런 경우에는 효소 면역 검사법(enzyme immunoassay)이라는 특수한 검사를 시행하기도 합니다.

4. 치료

임균성 요도염은 항생제를 적절히 사용하여 완치할 수 있습니다. 확실한 치료를 위해서는 충분한 양의 항생제를 충분한 기간 동안 사용하여야 하며, 임의로 약을 중단하거나 함부로 항생제를 남용하는 것은 균의 내성을 키울 수 있으므로 절대 해서는 안 됩니다.

임질의 치료는 다른 성병과 마찬가지로 성 상대자를 항상 함께 치료해야 합니다. 특히 남자 파트너가 임질일 경우에 여성 파트너는 초기에 아무 증상이 없기 때문에 치료에 비협조적인 경우가 많습니다. 하지만 여성 배우자가 치료에 참여하지 않으면 여성측이 계속해서 임질균을 퍼트리는 역할을 하게 될 뿐 아니라 병이 진행하면서 골반 내 염증이나 불임 등이 발생할 수 있으므로 반드시 남성과 여성이 함께 치료하는 것이 중요합니다. 남자 임질 환자의 여성 배우자는 증상 여부나 검사결과에 관계없이 무조건 치료에 포함시키는 역학적 치료를 받아야 합니다. 설령 여성 배우자의 검사 결과가 정상이라도 치료를 받아야 합니다.

임질 환자의 70%는 대개 순수한 임질균에만 감염되는 것이 아니라 기타 균(클라미디아, 유레아플라즈마 등)과 혼합 감염의 형태로 존재하기 때문에 임균은 물론 기타 비임균성 요도염의 치료를 병행해야 할 때가 많습니다. 그렇지 않고 임질만 치료하면 임질 치료 후에도 비임균성 요도염에 의한 증상이 지속되는 "임질 후(後) 요도염"이 발생할 수 있기 때문입니다.

임질의 합병증은 남성의 부고환, 전립선, 정낭 등에 염증이 일어날 수 있고 요도가 좁아지는 요도협착이 생기기도 합니다. 여성에게는 직장 항문염, 난관염 및 골반 장기염을 합병할 수 있고 그 결과 불임이 되기도 합니다. 그리고 임질균이 혈류를 타고 돌아다니는 패혈증이 되면 관절염이나 뇌막염을 일으킬 수 있습니다.

완전히 나을 때까지는 성교와 음주는 절대로 피해야합니다.

5. 예방

콘돔을 사용하는 것이 효과적이지만 페팅이나 오럴 섹스 등이 일반적으로 행해지는 요즈음, 완전한 예방법이라고는 말할 수 없습니다.

성교 후에 배뇨를 한다든가 성기를 깨끗이 씻는 것은 임균성 요도염을 예방하지 못합니다. 또한 성교 전후에 항생제를 복용하는 것은 내성균을 만들거나 병의 진단을 늦어지게 할 가능성이 있으므로 하지 않는 것이 좋습니다.

비임균성 요도염

임질균을 제외한 균에 의한 요도염을 통틀어 비임균성 요도염이라 합니다. 이것은 임질균 이외의 병원균이 성교 또는 성행위에 의해 감염하여 발병하는 요도염입니다.

비임균성 요도염은 임균성 요도염만큼 격렬한 증상은 없으나, 비교적 잘 낫지 않는 까다로운 병입니다. 남성에게 많이 볼 수 있으며, 여성의 경우에는 방광염으로 나타날 수 있습니다.

이 병이 주로 발생하는 연령은 임균성 요도염과 마찬가지로 성적으로 활발한 젊은 사람들입니다.

1. 원인균

비임균성 요도염은 다양한 원인균에 의해 발생합니다.

1) 트리코모나스(Trichomonas vaginalis)

비임균성 요도염을 일으키는 원충으로, 10-7㎛ 크기의 배모양의 활동성이 있는 원충이며 4개의 편모를 가지고 있습니다. 여성 생식기와 남성의 요도와 전립선에 서식하며, 습한 환경에서 직접 접촉에 의해 전파됩니다.

2) 마이코플라스마(Mycoplasma hominis/Mycoplasma genitalium)

비뇨 생식기에 주로 존재하며, 비임균성 요도염, 전립선 요도염, 산후열, 자궁내막염, 자궁경관염 등과 관련성이 있습니다.

3) 유레아플라스마 Ureaplasma urealyticum)

비임균성 요도염의 원인균으로, 성인 가운데 60~80% 정도의 사람에게 발견됩니다. 신생아에게 전염되는 특성을 보이며, 이 경우 수막염meningitis)과 폐렴(pneumonia)을 유발시키고, 심하면 신생아가 사망할 수도 있습니다.

4) 클라미디아(Chlamydia trachomatis)

비임균성 요도염 원인의 30∼60%를 차지하고 있으며, 임질 후(後) 요도염을 일으키는 가장 중요한 원인균입니다. 클라미디아는 성병으로서는 특별한 증상이 없는 경우가 많지만 불임을 일으키는 원인균으로 매우 중요합니다.

5) 칸디다(Candida albicans)

비임균성 요도염이나 질염을 유발하는 곰팡이균으로, 단세포의 구형 또는 난원형이며 무색입니다. 인체나 동물의 입안/피부 등에 존재하며, 정상상태에서는 인체에 무해합니다. 그러나 환자가 항생제를 장기간 사용하거나, AIDS나 암 등에 의해 면역력이 약해지면 체내에서 이상번식을 하여 칸디다증을 일으킵니다. 감염빈도가 높은 부위는 입 안과 음부(陰部) 등의 점막으로, 점막에 짓무르는 가려움이나 통증을 일으킵니다.

2. 증상

비임균성 요도염은 성병의 하나로, 대개 성접촉을 통해 전염됩니다. 그러나 임균성 요도염에 비해 증상의 발현은 늦고 서서히 진행됩니다. 하얀 점액성 분비물이 특징이며 빈뇨, 야간뇨, 혈뇨, 급뇨와 같은 요도 자극 증상이 나타날 수 있습니다. 배뇨통이나 요도 소양증이 나타나고, 드물게는 전혀 증상이 없는 경우도 있습니다. 전립선염이 동반되면, 회음부 불편감, 음낭통, 하복부통을 보이며 부고환염을 동반하기도 합니다.

3. 진단

최근엔 PCR 등의 특수 검사를 통하여 트리코모나스,마이코플라스마, 유레아플라스마, 클라미디아 균 등을 확인할 수 있으며, 정확한 확진을 위해서는 소변 검사와 특수염색 검사로는 부족하고, 조직 배양법이나 형광 항체 직접 도말법, 효소 면역법 등을 이용하여야 합니다. 실제 임상에서는 배양법을 많이 이용하고 있습니다.

4. 치료

비임균성 요도염은 원인균에 맞는 항생제를 사용하여 치료합니다. 항생제는충분한 양을 충분한 기간 사용하여야 하며, 남용하면 균의 내성을 키우는 결과가 됩니다.

열이 없을 때에는 목욕이 가능하지만, 열이 날 경우 목욕을 하게 되면 합병증을 일으키므로 주의해야 합니다. 완치될 때까지는 음주와 성교를 피하고, 자극물의 섭취는 되도록 삼가는 것이 좋습니다.

자가요법, 특히 항생제의 남용은 임균성 요도염과 마찬가지로 병을 만성화시키거나 오진의 원인이 되므로 절대로 삼가야 합니다. 이 병은 빠르게는 1~2주일이면 치료되기도 하지만, 잘 낫지 않는 경우도 있으며 치유하기까지 몇 달이 걸릴 수도 있습니다. 증세가 가벼워졌다고 해서 멋대로 치료를 중단하지 말고 완치될 때까지 느긋하게 치료를 하여야 합니다.

트리코모나스증

1. 원인균

트리코모나스증은 Trichomonas vaginalis라는 균에 의한 감염으로, 주로 성교를 통해 전파되는 성인 질환입니다. 트리코모나스 감염증의 원인인 트리코모나스균은 길이 5~15㎛ 정도 되는 짚신 모양의 원충으로, 4개의 편모를 가지고 있습니다.

트리코모나스 원충은 현미경으로 쉽게 진단되며, 물에서 움직일 수 있는 능력이 있어 목욕탕, 수영장 등에서 감염되기 쉽고, 의복, 수건, 불결한 위생조건, 성교 등이 발병요인이 됩니다. 트리코모나스 감염으로 인한 요도염은 비임균성 요도염의 많은 부분을 차지합니다.

2. 증상

남성의 경우는 대개 증상이 없는 경우가 많으나, 간혹 요도구의 발적과 드물게 농성 분비물이 나타납니다. 여성의 경우는 농성 분비물과 소양감, 작열감을 호소하며 질 점막은 염증반응에 의하여 발적됩니다. 대개 임균성 요도염에 비해 증상의 발현은 늦고 서서히 진행됩니다.

하얀 점액성 분비물이 특징적이며 빈뇨, 야간뇨, 혈뇨, 급뇨와 같은 요도 자극 증상이 나타날 수 있습니다. 또한 배뇨통이나 요도 소양증 등이 나타나기도 하지만, 드물게는 증상이 전혀 없는 경우도 있습니다.

전립선염이 동반되면 회음부 불편감, 음낭통, 하복부통을 보이며 부고환염을 동반하기도 합니다.

3. 치료

균에 작용하는 항생제를 정량 사용하여야 합니다. 대개 1일 3회씩 7일 정도의 치료기간이 필요합니다. 그리고 증상이 없더라도 부부 혹은 성 파트너를 동시에 치료하는 것이 가장 중요합니다.

트리코모나스 원충은 열이나 약제에는 약한 편이지만 공중목욕탕, 양변기 같은 데에서 옮는 수가 있으므로 주의해야 하며, 환자의 속내의 세탁을 별도로 하여 가족에게 감염되는 것을 방지하는 것이 좋습니다.

사면발이증 및 옴

1. 사면발이증

사면발이증이란 털에 붙어사는 이의 일종으로 침구 또는 음모의 접촉으로 전염됩니다. 전염된 지 약 30일쯤 지나서 눈썹, 겨드랑이털, 음모 등의 털 아래쪽에 알이 붙어 있으며, 가려움증이 심합니다.

이 병은 다른 성인성 질환과 동반될 가능성이 높습니다.

2. 옴

옴은 피부 기생충에 의해 발생되는 질환으로 "개선"이라고도 하며, 임상 증상 및 전염성은 기원전 약 1,000년경부터 알려져 왔습니다.

옴의 원인은 흔히 옴진드기 또는 소양 진드기라고 불리는 기생충이며, 성충은 피부에서 떨어지면 2-3일밖에 생존할 수 없으므로 환자와의 밀접한 피부 접촉에 의하여 전파됩니다. 옴진드기의 침입 후 약 2-4주에 감작 반응에 의하여 가려움증이 나타나며, 2차 이상의 침입 후에는 가려움증이 수일 내에 나타난답니다.

특징적인 병변은 약간 융기된 회색 내지 암갈색의 굴곡된 선 모양이며, 이것을 "수도"라고 부르기도 합니다. 이 수도는 손가락 사이, 손목의 안쪽에서 흔히 발견되며, 그 외에 팔꿈치의 안쪽, 겨드랑이, 젖꼭지, 음경, 배꼽 주위에서도 발견됩니다. 보통 환자들은 하복부, 대퇴부 내측, 겨드랑이 부분에 홍반성 반점 등을 볼 수 있으며, 특히 밤에 더욱 심하게 가려움을 호소하게 됩니다.

옴은 특징적인 가려움증, 가족력 등으로 진단이 가능하며 현미경 하에서 옴진드기를 확인함으로써 확진할 수 있습니다.

치료는 환자의 가족이나 밀접한 피부 접촉이 있었던 사람도 함께 치료하는 것을 원칙으로 합니다. 약을 바르기 전에 목욕을 하는 것이 좋으며, 약은 발끝에서 목까지 빠짐없이 도포하고, 치료가 끝난 뒤에도 목욕과 동시에 내의 및 침구를 삶아서 빨거나 햇볕에 2-3일간 소독하여야 합니다.

약물 치료로 피부의 병변이 없어진 후에도 가려움증은 수 주 또는 수개월간 지속될 수 있으므로 항히스타민제나 진정제를 투여하는 것도 도움이 될 것입니다.

후천성면역결핍증(AIDS)

AIDS(AIDS)란 후천성면역결핍증후군(Acquired Immune Deficiency Syndrome)의 약자로, 1981년 세계의학협회에 처음 보고된 후 세계적으로 전파되고 있습니다.

AIDS를 일으키는 바이러스를 '인간면역결핍바이러스(HIV; Human Immunedeficiency Virus)'라고 하는데, 인간면역결핍바이러스 1형(HIV-1)과 인간면역결핍바이러스 2형(HIV-2)이 있습니다.

감염 경로는 성접촉, 특히 동성연애자 간의 항문 성교가 문제이며, 이성 간 성접촉에서도 감염될 수 있습니다. 성접촉 이외에 수혈 또는 혈액 제제 투여로 감염될 수 있으며, 약물 투여 시 사용하는 주사침으로도 감염되고, 임신에 의한 수직감염도 있을 수 있습니다.

인간면역결핍바이러스는 감염 후 증상발현까지 장시간이 걸립니다. 이 바이러스는 T4 림프구 를 파괴하는 특징이 있는데, 시간이 지나면서 T4 림프구의 수가 크게 줄어들어 정상적인 면역기능이 저하되면 그로 인해 여러 가지 병이 발생하게 됩니다.

1. 증상

HIV 감염자는 20세부터 49세 사이의 성적으로 활동적인 연령대의 남자가 대부분이어서 다른 사람에게 감염시킬 기회가 많습니다.

감염된 후 1주 내지 6주의 초기 잠복기가 지나면 급성 감염 증상인 감기 같은 열병이 생기고 발열, 마비, 졸립거나 권태, 인후통, 식욕불량, 근육 관절통, 두통, 목이 뻣뻣해지고 구역질, 설사 복통 등이 나타납니다.

이러한 증상은 보통 2~3주 이내에 없어지고 그 후 3년간은 증상이 없는 잠복기로 지내다가 목, 겨드랑이 등 사타구니 이외의 부위에서 가래톳이 3개월 이상 만져지는 지속적인 림프선증이 있고, 그 후에 AIDS 관련 증후군(AIDS related complex)으로 진행됩니다. 이것은 AIDS의 전단계로 섭씨 38도 이상의 고열, 10% 이상의 체중감소, 설사, 육체적 피로, 림프구와 혈소판 및 적혈구의 감소를 보이는데 T4 림프구도 감소합니다. 또한 구강 내에 칸디다증, 단순포진, 대상 포진(띠모양의 물집), 구강 내 백판증(하얀 색의 반점) 등이 나타납니다.

그 후에 신체의 면역 기능이 크게 감소하는 후천성면역결핍증인 AIDS가 발생하는데 암, 여러 가지 기회 감염증, 치매 등의 증상을 보이다가 사망하게 됩니다.

2. 진단

AIDS는 HIV에 감염되어 나타나게 되는 결과로서, 1993년 개정된 미국질병관리예방기구(CDC)에 따르면 다음과 같은 경우에 AIDS 진단을 받게 됩니다.

• ˚ HIV 항체 검사에서 양성반응을 보이면서 CD4+ T림프구세포의 수치가 200 이하인 경우(또는 CD4 T림프구가 14% 이하인 경우)
• ˚ HIV 항체 검사에서 양성반응을 보이면서 PCP 폐렴, 폐결핵, 구강 캔디다증 등 26가지 AIDS 증상을 보이는 경우

임상검사를 실시한 결과, 외과적 진단과 X-ray, 영상기법들을 통한 혈액과 신체에 대한 연구를 통해 의사들은 AIDS 감염 여부와 질병의 진행속도를 판단하게 됩니다. 그러나 환자의 상태에 따라 AIDS를 판별하는데 결정적인 임상검사를 수행할 수 없는 경우가 있을 수 있는데, 이러한 경우에 의사는 환자가 기회감염의 의학적 증상을 보이면서 HIV 항체 검사결과 양성반응을 보일 경우 이를 AIDS 환자로 진단할 수 있습니다.

3. 치료

다음은 미국연방식품의약국(FDA)의 인정을 통해 현재 AIDS 치료에 사용되고 있는 치료제들입니다.

• ˚ 융합 저해제
• ˚ 핵산계 역전사 효소 저해제(NRTIs)
• ˚ 비핵산계 역전사 효소 저해제(NNRTIs)
• ˚ 단백질분해효소 저해인자

그 외에 다양한 치료방법들이 많은 연구를 통해 개발되고 있습니다. 그러나 아직까지 HIV를 확실히 죽이거나 AIDS를 완치시킬 방법은 등장하지 않고 있습니다.

비록 AIDS를 완치시키지는 못하더라도 억제된 면역 기능으로 인해 2차적으로 발생하는 다양한 질병은 치료할 수 있으며, 이를 통해 AIDS를 관리할 수는 있습니다. 예를 들어, AIDS 환자에게 흔히 발생하는 결핵은 항결핵제를 투여하여 예방하거나 치료할 수 있습니다. 그 외에 기회 감염 등 다른 질병들도 충분한 사전예방과 적극적인 치료를 통해 관리할 수 있습니다.

기타 성병

1. 연성하감(Chancroid)

연성하감은 감염에 의한 외음부의 궤양성 질환입니다. 성접촉 후 수일간의 잠복기를 거쳐서 처음에는 한 개의 구진이 나타나며 곧이어 통증이 동반된 지저분한 표면을 보이는 궤양이 나타납니다. 연성하감은 대개 화농성 분비물을 보이며, 치료하지 않으면 점차 확대되어 궤양끼리 합쳐지면서 서혜부 림프절을 침범하고, 그 결과 림프관의 폐선을 폐색을 초래하여 림프부종을 일으킬 수도 있습니다.

연성하감은 매독에서 발생하는 "경성하감"과 비슷하나 궤양부위가 단단하지 않은 병입니다. 이 병은 여자보다 남자가 훨씬 많이 걸립니다.

1) 원인균

헤모필루스 듀크레이 균(Haemophilus Ducreyi)이 연성하감의 원인균으로, 1~1.5㎛의 길이에 0.6㎛ 폭으로 작은 세균입니다. 배양이 쉽지 않아 확인이 어려우며, 균체의 검출이 어려워 국내의 상당수 환자가 진단이 되지 않고 있는 것으로 추정되고 있습니다.

2) 증상

성교 후 2~5일 후에 구진이 생기고, 이어서 통증이 있는 얕은 궤양이 성기의 표피, 관상구 등에 여러 개 생기며, 균이 스스로 옆으로 퍼집니다. 한쪽 사타구니에 커져 있는 림프절이 만져지는데, 통증이 심합니다.

3) 진단

배양이 쉽지 않아 정확한 진단이 어렵습니다. 최근에는 PCR이라는 중합효소 연쇄 반응법을 이용하여 병균의 DNA를 직접 확인하는 방법을 사용하기도 합니다.

4) 치료

연성하감의 치료는 꽤 간단해서 항생제의 일종인 테트라사이클린이나 에리스토마이신을 복용하면 보통 1~2주일 내에 완치됩니다. 그러나 전염성이 강하므로 주기적으로 감염부위를 연한 비눗물로 씻어서 청결히 해야 하며, 부부가 함께 치료를 받아야 합니다. 또한 연성하감을 치료한 후에도 연성하감에 감염된 사람과 성관계를 가졌을 경우 재감염이 될 수 있습니다.

2. 단순포진

헤르페스 바이러스(Herpes virus)에 의한 성병으로, 유럽에서 발생해 전 세계에 퍼진 전염성이 높은 질환입니다. 병원체는 헤르페스 바이러스 1형과 2형인데 주로 점막과 피부를 통해 감염됩니다.

• ˚ 헤르페스 바이러스 1형 : 구강이나 입술 주위에 미세한 수포가 생기게 합니다. 이러한 증상이 있는 사람과 키스하면 감염이 됩니다.
• ˚ 헤르페스 바이러스 2형 : 성교 시의 접촉 경로를 통해 생식기 감염을 일으킵니다.

1) 원인균

헤르페스 바이러스는 DNA를 함유하는 바이러스로 1형(HSV1)과 2형(HSV2)이 있습니다. 1형은 주로 입술 주위에 포진(물집)을 일으키고, 2형은 주로 성기 주위에 포진을 일으키지만 1형도 성기 주위에 감염될 수 있습니다.

2) 증상

남자는 음경의 표면이나 포피의 안쪽에, 여자는 소음순의 안쪽과 그 주위 또는 질 내벽, 심한 경우에는 자궁경부까지 수포가 발생해 속옷이 닿아도 심한 통증을 느낍니다. 처음에는 좁쌀알 같은 수포의 집합체가 국부에 발생하여 가벼운 통증을 수반하며 2, 3일간 계속되다가 수포가 터져 장액이 흘러나옵니다. 때로는 사타구니의 림프선이 부어올라 보행에 불편을 느끼기도 합니다.

감염되었다고 증상이 모두 나타나지는 않고 일부에서 성접촉 후 2-10일 경과 후 홍반성 피부 병변과 수포가 생기며 궤양으로 이행됩니다.

3) 진단

수포의 바닥을 긁어내어 현미경으로 관찰하거나 수포액을 배양하여 결과를 확인합니다. 최근에는 PCR이라는 중합효소 연쇄 반응법을 이용하여 바이러스의 DNA를 직접 확인하거나 항체를 이용한 특수염색법도 사용할 수 있습니다.

4) 치료

아직까지 바이러스를 완전히 박멸할 수 있는 방법은 없습니다. 다만 증상의 초기에 바르는 항바이러스제를 자주 바르거나 항바이러스제를 먹는 것이 도움이 됩니다. 피로, 스트레스, 생리, 변비, 수면 부족, 감기 등의 재발요인에 주의하며 항상 몸이 무리하지 않도록 하고 의료진의 치료방침을 잘 이행하면 도움이 됩니다.

3. 부고환염

부고환이란 고환의 후측방에 위치한 초생달 형태의 말랑말랑한 조직으로, 고환에서 만들어진 정자가 이 부고환을 통해 나가면서 완전히 성숙하게 됩니다. 부고환염은 부고환에 발생한 염증으로 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다.

1) 원인

부고환의 염증은 외상이나 요도로부터 역류하는 소변에 의해 발생되기도 하지만, 많은 경우에 클라미디아, 임균 등의 감염에 의한 성교 전파성 요도염이나 대장균, 녹농균 등에 의한 요로 감염이나 전립선염 등이 부고환으로 파급되어 일어납니다.

한편, 우리나라에서는 결핵균에 의한 급성 혹은 만성 부고환염을 항상 염두에 두고 폐결핵, 요로 결핵의 여부를 자세히 확인해야 합니다. 또한 심한 운동이나 성적 흥분이 기존의 요도염 및 전립선염을 부고환염으로 발전시키고, 요도 내 기계조작, 전립선 절제술 등도 부고환염을 초래할 수 있습니다.

2) 증상

종종 요도 분비물이 보이기도 하고 간혹 방광염이나 전립선염의 증세를 보이기도 합니다. 음낭은 붉어지고, 건조해지면서 탄력이 감소하고 얇아지고, 열이 납니다. 이 질환은 특히 정계 염전과 감별을 해야 하는데, 정계 염전은 부고환염보다 발병하는 연령이 낮으며, 음낭을 위쪽으로 올려주면 정계 염전은 통증이 더욱 심해지고 부고환염은 통증이 감소하게 됩니다.

(1) 급성 부고환염

심한 통증과 부종으로 걸음을 걸 수 없을 만큼 고통스럽습니다. 그리고 경우에 따라서는 고열을 동반하고, 심하면 고름집이 생겨 수술로 고름을 제거해 주어야 할 때도 있습니다.

(2) 만성 부고환염

고열이나 심한 음낭의 통증은 없으나, 부고환의 부종이 있으면서 음낭의 만성적인 불쾌감이나 통증이 동반됩니다. 결핵성 부고환염은 결핵균에 의한 부고환염으로, 만성 부고환염의 증상과 비슷하여 감별이 쉽지 않습니다.

한편, 부고환염을 앓게 되면 흉터조직이 부고환의 미세한 관을 막아 폐쇄성 무정자증이 되기도 합니다.

3) 진단

혈액 검사를 해보면 백혈구가 증가되었음을 확인할 수 있으며, 요 검사 상에는 농뇨 및 세균뇨를 보이며, 요 배양 검사 상 양성소견을 보입니다.

대개 만성 부고환염은 음낭에서 약간 딱딱한 멍울이 만져집니다. 급성 부고환염의 진단은 이학적 검사와 초음파 청진기(도플러) 및 방사성동위원소를 이용한 고환 주사(scanning) 등을 이용하며, 확진이 안 되면 시험 절개술을 시행해야 합니다.

4) 치료

급성기의 3-4일간은 절대 안정을 요하고, 음낭을 받쳐 주어 당기는 듯한 아픔을 경감시키며, 원인균에 대한 적절한 항생제 치료를 합니다. 만약 급성기에 고열이 있으면 환부에 냉찜질, 열이 없으면 온찜질을 시행하여 염증 과정을 진정시켜 줍니다. 부고환부의 종창이 사라질 때까지는 자극이 강한 음식 섭취를 피하고, 음주와 섹스도 삼가는 것이 좋습니다.

적절한 치료에도 불구하고 급성 부고환염은 서서히 치료되는데, 보통 약 2주가 지나면 증세가 소실되고 약 1개월 후에 부고환은 정상으로 회복됩니다.

4. 콘딜로마(곤지름)

"곤지름"이라고도 불리는 콘딜로마(chondyloma)는 사춘기 이후에 주로 음부나 회음부의 점막 피부에 포도송이 모양으로 나타나는 성병성 사마귀입니다. 콘딜로마는 음경의 편평 세포암의 발생과도 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다.

병성 사마귀를 가진 성 파트너와 성접촉 후 까마득히 잊고 있다가 약 1-2개월이 지나서야 음부에 한 개 혹은 여러 개의 좁쌀만 한 혹이 발생하므로 성병이 아닌 단순한 사마귀로 착각을 합니다. 그래서 저절로 없어지겠거니 생각하면, 무방비 상태로 성생활을 하고 새로운 성 파트너에게 옮기기 쉽습니다.

남성의 경우 AIDS나 임질 등의 성감염 질환이 무서워 콘돔을 사용하는 경우가 많지만, 성병성 사마귀는 콘돔을 사용해도 흔히 걸릴 수 있습니다.

1) 원인균

유두종 바이러스(인간 파필로마 바이러스)의 감염이 원인입니다.

2) 증상

보통 성접촉 후 1-2개월의 잠복기를 가지며, 다양한 형태의 콘딜로마가 나타나는데 끝이 뾰족한 첨규형이 가장 흔히 나타나는 형태입니다. 음부 중에는 성접촉 시 노출되기 쉬운 귀두 , 음경 계대, 음경 포피 등에 많이 생깁니다. 흔히 한 번에 직경 1-5mm의 사마귀가 여러 개 나타나며, 요도 내에서도 발견되기도 합니다. 2기 매독, 전염성 연속종, 편평 사마귀, 양성 및 악성 종양 등과 감별해야 합니다.

3) 치료

치료의 선택은 사마귀의 위치 및 크기, 수, 2차 감염 여부, 연령 및 성별, 과거에 치료했던 과거력 등을 고려하여 최초 치료법으로 어떤 방법을 선택할 것인가를 결정하는 것이 중요합니다.

구체적인 치료 방법에는 특별한 화학적 부식제, 즉 산이나 포도필린 등으로 녹여 내거나 전기소작, 냉동 요법을 쓰기도 하며, 최근에는 이산화탄소 레이저 등을 이용해 도려내기도 합니다. 반면 시간이 경과하면 흔적을 남기지 않고 자연 소실되는 경우도 있어, 정확하게 예측할 수 없으나 일반적으로 예후는 양호한 편입니다.

5. 성병성 림프 육아종

성병의 한 종류로서 만성 염증으로, 섬유 모세포와 모세혈관이 많아져서 혹(육아종)이 생기는 병입니다. 아프리카, 인도, 동남아에 흔한 성인성 질환으로 우리나라에서는 잘 발견되지 않으나 앞으로 국제 교류가 많아지면 우리나라에도 전염될 가능성이 있습니다.

1~5일 정도의 잠복기를 거친 후 남성의 귀두, 포피에 얕은 궤양으로 시작하여 점차 큰 덩어리를 형성합니다. 대개 한쪽의 사타구니에 림프절이 커져서 아프게 만져지며, 이것이 곪아 터져 흉을 남기고서야 낫습니다.

한편, 이 병이 직장(항문)을 침범하면 직장이 좁아질 수 있습니다.

6. 전염성 연속종

전염성 연속종이란 이름 그대로 전염성을 가지고 있고 연속적인 모양의 콩알만 한 흰색 물집이 줄이어 생기는 병으로, 흔히 물사마귀라고 하는 병입니다.

전염성 연속종은 소아형과 성인형으로 나눌 수 있으며 소아형은 몸통, 팔다리에 주로 생기나, 성인형은 성접촉 시에 피부끼리의 밀접한 접촉에 의해 발생하므로 주로 외음부에 발생합니다.

예방

성병을 예방하기 위해서는 다음의 원칙들을 지키는 것이 도움이 됩니다.

• ˚ 성병에 대한 올바른 지식을 습득합니다.
• ˚ 항문 성교나 동성 간의 성교, 집단 성교 등 부적절한 성생활을 피해야 합니다.
• ˚ 성병 감염을 항상 조심하고 혼외 성교 시에는 콘돔을 사용하며, 성교 후 즉시 성기 부위를 씻어야 합니다.
• ˚ 성병에 감염되었으면 지체하지 말고 상대에게 감염 사실을 알립니다.
• ˚ 상대의 감염 여부가 의심스러울 때에는 감염 사실을 알려달라고 요구해야 합니다.
• ˚ 성병이 의심되면 신속히 검진하고 치료해야 합니다.
• ˚ 성교 상대도 검진과 치료를 받게 하며 재감염되지 않도록 주의해야 합니다.
• ˚ 전문의에 의한 정확한 진단과 치료를 받음으로써 성병으로 인한 후유증을 최소화해야 합니다.

소아마비(Polio)

1. 원인

Picornaviridae과에 속하는 Enterovirus입니다. 3가지 혈청형이 있으며(1형, 2형, 3형) 백신과 관계된 것은 대부분 2, 3형입니다.

2. 역학

1) 발생지역, 시기

주로 열대지방에서 연중으로 발생하였으며, 우리나라는 1983년 5명의 환자가 신고된 이래로 아직 보고가 없습니다.

2) 호발 연령

주로 소아에게서 많이 발생하였으나, 소아 감염이 줄어 감염을 통한 면역 획득의 기회가 감소하여 성인에게 감염의 기회가 늘게 되었습니다. 성인이 되어서 감염되게 되면 소아보다 마비의 위험이 높아집니다.

3) 침입경로

비위생적 환경에서 분변-경구(fecal-to-oral)로 쉽게 전파되며, 모체에서 태아로 감염과 경구-경구 전파도 가능하며, 증상이 시작되기 전부터 전파가 가능합니다.

4) 임상적 특징

미열, 인후통 등의 비특이적 증상이 4-8% 있습니다. 드물게 마비를 동반하는 무균성 뇌막염, 사지의 비대칭성 급성이완성 마비가 발생하기도 합니다.

3. 진단

유행하고 있는 지역에서는 임상적인 진단만으로도 충분하며, 혈청학적 검사로 급성기, 회복기 혈청에서 특이 항체가 4배 이상 상승시 진단할 수 있습니다.

4. 예방

1) 환자 및 접촉자 관리

유행지역에서 환자가 발생하면 즉각 주위의 소아를 대상으로 백신을 투여해야 합니다. 백신접종이 잘 되고 있는 곳에서 환자가 발생하면 추적조사를 시행하고, 조사결과에 따라 불활성화 사백신을 바이러스 노출자에게 1-2회 추가 접종합니다. 또한 환자의 구강 분비물, 대변, 오염된 물품을 소독하며 환자는 격리하고 장 배설물을 분리 처리해야 합니다.

2) 능동면역

3) 접종대상

12개월 이상의 모든 소아와 예방접종을 받지 않은 청소년, 대학생 등 입니다. 접종시기 및 방법은 생후 2개월, 4개월, 6개월(단, 3차 접종 가능시기 : 생후 6-18개월까지), 만 4-6세입니다. 4세 이전에 3회 접종 시 입학 전 4차 접종을 권장하나, 4세 이후에 3차 접종을 실시하였다면 4차 접종은 권장하지 않습니다.

4) 금기사항 및 주의사항

이전 접종 시에 과민성 쇼크를 보인 경우에는 백신 접종을 하지 말아야 합니다. 또한 경구형 약독화 생백신은 임신부, 면역결핍 질환(예: HIV감염), 악성 종양이 있거나, 스테로이드, 알킬화제, 항대사 물질 투여나 방사선 치료 등의 경우 백신 접종이 금기로 되어 있습니다. 일단 접종받은 경우 면역결핍아와 4-6주 접촉을 피해야 하나, 모유 수유와 탈수증 없는 설사에서는 백신 접종이 가능합니다.

5. Q&A

1) 불활화 소아마비 생백신과 경구용 소아마비 생백신의 교차접종에 관하여 알아보고 싶습니다. 교차접종은 어떻게 해야 하고, 사백신은 생백신과 같이 6세 전까지 4회 접종만 하면 되나요?

사백신과 생백신과 어떤 조합으로든지 교차접종이 가능합니다. 사백신이든 생백신이든 4회 접종만 하면 됩니다.

2) 소아마비 백신 3차 접종을 DTP 4차 접종과 같이 해도 되나요? 즉, 소아마비 백신 2-3차 접종 간의 간격이 1년 정도 벌어져도 문제는 없나요?

2-3차 접종 간격이 2-8개월이 이상적이지만, 1년 늦어져도 문제는 없습니다.

연관 검색어

수두(Varicella)

1. 원인

Herpesviridae과, Alphaherpesviridae아과의 Varicella-zoster virus(VZV,HHV-3)

2. 역학

인체가 유일한 감염원이며, 직접접촉이나 공기를 통해 전파됩니다. 간접 감염도 일어나며, 감염자의 타액에 의한 감염도 일어날 수 있습니다. 수포가 초기병변일수록 전염력이 강하고, 딱지가 생기면 전염되지 않으며, 선천성 감염도 있을 수 있습니다.

국내에서는 매년 40-60만 명의 환자가 발생하는 것으로 추정하며, 대부분의 5-9세 사이의 소아에서 자주 발생합니다.

3. 임상적 특징

1) 수두(Chicken pox)

잠복기간은 2-3주일 정도이며, 처음에는 미열로 시작되고 전신감염증의 신체적 증상이 나타납니다. 피부발진은 몇 시간의 반구진 시기, 3-4일간의 수포기를 거쳐 7-10일 내에 가피를 남기고 호전됩니다.
성인이 되어 감염되면 치사율과 합병증 발생률이 높아지며 성인은 바이러스성 폐렴, 소아는 이차세균감염과 뇌염이 주요 사인이 됩니다. 임신 초기 감염시 2%의 태아에서 기형이 생기며, 분만 직전 또는 직후 감염시 신생아는 생후 5-20일에 중증 수두에 걸릴 위험이 있으며, 치사율은 30%정도 됩니다.

2) 대상포진(Zoster)

주로 성인에게서 흔히 볼 수가 있으며 발열, 전신권태감 등이 전구증상으로 나타나거나, 또는 전구증세 없이 작은 물집이 띠 모양으로 모여서 생깁니다. 발진이 생긴 부위에 신경통(지각과민, 소양감, 지각이상)이 일어날 수 있으며 경과는 2∼3주일에 걸쳐 계속되고, 치료 후에도 흉터가 남는 일이 있습니다.

4. 진단

보통 임상증상으로 진단 가능하며 전자현미경으로 바이러스를 관찰하거나, 세포배양으로 바이러스를 분리하여 확인하기도 합니다.

5. 치료

1) 수두

정상 소아에게서 예후가 양호하므로 특별한 치료가 없으며, 면역억제 환자의 경우에 항바이러스제제를 사용합니다.

2) 대상 포진

삼차신경의 제1분지가 이환되거나 증상이 심한 경우에만 항바이러스제제를 사용을 고려합니다.

6. 예방접종

대략 97-100%의 예방 효과를 보이며 10년 이상 면역이 지속됩니다.

이상반응으로는 접종부위의 통증, 발적, 종창 등의 증상이 나타나기도 합니다.

12-15개월에 해당되는 모든 건강한 소아를 대상으로 1회 접종하며, 수두를 앓은 적 없는 만 12세 이하의 소아의 경우에도 1회 접종합니다. 수두를 앓은 적이 없는 13세 이상의 모든 사람에서는 4-8주 간격으로 2회 접종하도록 합니다.

(1) 접종을 반드시 고려해야 할 경우

• 수두 중증 합병증 발생 위험이 높은 집단과 접촉(예: 의료인)
• VZV에 노출될 위험성이 높은 집단이나 장소(예: 초등학교, 유치원, 군대)
• 임신하지 않은 가임여성
• 외국여행자

(2) 접종 시 주의 및 금기사항

• 백신 성분에 알레르기가 있는 경우
• 중증의 질환이 있거나 면역저하자인 경우
• 임신한 경우(접종 후 3개월간은 임신을 피한다)
• 혈액 제제, Salicylate, 스테로이드 투여

7. Q&A

1) 수두 백신의 효과는 어떤가요?

수두예방접종을 받은 대부분(70-90%)의 사람은 수두에 걸리지 않고, 심한 수두에 대한 예방효과는 95% 이상이라고 알려져 있습니다. 수두 백신을 접종받은 후에도 수두에 걸리게 될 경우 발진의 숫자도 적고 대개 경미한 증상을 나타내며 회복도 빨리 됩니다.

2) 수두 잠복기에 수두 백신을 접종하면 부반응의 발생 빈도에 어떤 영향을 미칠 수 있나요?

수두의 잠복기나 전구기에 백신이 투여되어도 접종 후 부반응 발생이 더 증가하거나 자연 감염된 수두의 경과가 더 심하다는 증거는 없습니다.

1. 원인

Picornaviridae군의 Hepatovirus

2. 역학

위생 상태와 관련이 있으며, 유행적으로 발병하기 쉽습니다. 주된 감염경로는 경구를 통하여 감염이 되며, 신체 접촉을 통하여도 감염될 수 있습니다.

3. 임상증상

A형 간염은 나타나는 증상만으로 다른 간염과 감별이 어려우며 발열, 권태감, 구토, 설사, 황달 등 일반적인 급성간염의 증세를 나타냅니다. 감염 후 약 4주의 잠복기가 경과하면 식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 설사 등의 증세와 피로감, 무력감, 발열, 두통 등의 전구 증세가 나타나고, 이어 황달이 나타난 뒤 서서히 임상 증세가 호전되어 황달이 소실되면서 회복 경과를 거치게 됩니다. 보통 만성으로 이행하는 경우가 많지 않으며, 회복되면 후유증 없이 평생 면역을 얻게 됩니다.

4. 진단

항원·항체 검사로 급성 간염을 확진합니다. 증상이 나타나기 5-10일 전에 항체가 나타나 감염 후에는 6개월까지도 지속됩니다.

5. 치료

특별한 치료법은 없으며 대증요법을 시행합니다.

6. 예방접종

1) 백신 접종 대상자

• A형 간염이 상존하는 곳에 여행하거나 거주하는 경우
• 동성 연애자, 주사용 약물 사용자(예: 마약중독자), 만성간염환자

2) 백신의 이상반응

국소적으로 동통, 두통, 권태감 등의 증상을 보이는 것으로 보고되어 있습니다. 심하면 과민성 쇼크, Guillain-Barre 증후군, 완신경총신경증, 횡단성척수염, 다발성 경화증, 뇌증, 다형홍반 등을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

3) 백신 접종 금기사항

• 과거 접종 중 심한 이상반응을 보인 경우
• 임신 중 백신 접종에 대한 안정성은 확인 안 됩니다(태아에게 위험도는 낮을 것으로 추정).
• 면역 저하자에게는 위험이 없습니다(A형 간염 백신은 불활성화 백신이기 때문임).

7. Q&A

1) 만 3세 소아인데 백신 1차를 2년 전에 맞고 2차는 잊어버려 못 맞았다고 합니다. 새로 다시 맞아야 하나요, 아니면 그냥 2차를 접종하면 되나요?

새로 다시 맞을 필요는 없고, 가능한 빨리 2차 접종을 시행하면 됩니다. 이 경우에 항체검사를 시행할 필요는 없습니다.

2) 18개월 된 쌍둥이들인데 2차 A형 간염 백신을 엉덩이 근육에 맞았다고 합니다. 항체 생성률이 많이 떨어지나요?

B형 간염 백신과 마찬가지로 A형 간염 백신을 엉덩이 근육에 놓으면 항체반응이 의미 있게 낮을 수 있습니다.

광견병(공수병; Rabies)

1. 원인

원인 바이러스는 Rhabdo 바이러스 군에 속하며 Lyssavirus 1형으로 분류됩니다.

2. 역학

광견병은 모든 온혈동물에서 발생되는 질병이며, 감염 동물로부터 교상(물리거나 할퀸 상처)을 통해 동물 및 사람에게 전파되는 중요한 인수공통전염병입니다(사람은 제3군 법정전염병, 가축은 제2종 법정전염병).

광견병은 남자에게 많이 발생하며, 5-14세의 소아가 40%가량을 차지하는 것으로 알려져 있습니다.

3. 임상적 증상

잠복기는 보통 20-60일이며, 드물게 1년 이상인 경우도 있습니다. 초기에는 열이 나고 불안감, 불쾌감 등이 나타나며, 이후에 물린 부위에 통증과 자극을 느끼게 되어 흥분상태에 빠지고, 빛에 대해서 과민증상을 보이며 동공이 확대되고 침을 많이 흘리게 됩니다. 나중에는 물을 두려워하며 호흡근 및 전신 경련 상태가 지속되어 사망의 원인이 되기도 합니다.

4. 진단

애완동물이나 가축에 물렸거나, 물리지 않았어도 심한 상처를 받았을 경우 이들 동물을 격리시켜 10일간 광견병 발현 여부를 관찰하며, 야생동물의 경우 사살하여 감염 여부를 진단하되 야생동물 포획에 실패한 경우 치료에 들어갑니다. 만약 의심될 경우 각막과 피부에서 형광항체 검출법으로 광견병 특이항원을 검출하거나, 뇌조직에서 Negri 소체를 발견하거나, 광견병 바이러스를 배양 분리하여 광견병을 진단하기도 합니다.

5. 치료

수동면역인 광견병 항혈청을 투여하는데, 인간 광견병 면역 글로불린(human rabies immunoglobuline: HRIB)이 주로 사용됩니다.

6. 백신

노출 전 예방이 필요한 사람은 광견병 바이러스에 노출 위험이 높은 수의사, 동물 사육사, 광견병 유행지역 여행자, 거주자 및 군인 등이고, 광견병 백신은 예방효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다.

광견병은 일단 증상을 보이면 거의 100%의 확률로 사망하므로(현재까지 보고된 생존자가 5명) 증상이 나타나기 전에 예방하여야 합니다. 노출시 처치과정은 세척으로도 90% 광견병 발병위험을 감소시킬 수 있기 때문에, 먼저 상처를 20% 농도의 비눗물로 신속하고 철저하게 세척해야 합니다. 다음으로 70% 알코올로 소독하고 파상풍과 세균감염에 대한 치료를 병행하고, 될 수 있는 한 상처의 봉합을 금합니다. 그리고 국소 상처 처치 후에 광견병 백신 접종하고 항체가 생성될 때까지(접종 후 1-2주) 신속한 방어 효과를 위해 면역 글로블린으로 수동면역을 시행합니다.

이상반응으로는 수동면역 HRIG에서 국소부위 통증이나 미열 등의 부작용이 있을 수 있으며 백신 HDCV는 접종 후 30-74%에서 주사부위 통증, 발적, 소양감 등의 국소 반응과 경미한 두통, 복통, 근육통, 현기증 등이 전신반응을 보이기도 합니다. 금기사항은 없고 임신부에게도 사용 가능합니다.

7. Q&A

1) 우리나라에서 광견병 유행지역을 알고 싶습니다. 아울러 해당 지역에 거주하는 사람에게 광견병 예방접종을 실시하여야 하나요?

주로 비무장지대와 경계하고 있는 파주, 연천, 철원지역에서 광견병 발생이 보고됩니다. 광견병 백신이 예방 효과가 좋으므로 이 지역에 거주자(특히 소아) 및 군인 그리고 유행지역 여행자들(30일 이상 체류자)에게 광견병 예방 접종이 적극 추천됩니다.

2) 어떤 동물이 공수병을 전파할 수 있나요?

광견병에 감염된 개, 고양이, 여우, 코요테, 자칼, 스컹크, 망구스 등의 포유동물이 병원소이고, 이들의 타액이 감염원이 됩니다.

천연두(Smallpox)

1. 원인

Poxvirus과 Smallpox 바이러스

2. 역학

전염력이 매우 강하고, 예전에는 대유행시 많은 사망자를 냈으나 백신도입 후 감염이 격감하여 1980년 WHO에서 천연두 근절을 발표하였습니다. 그러나 9.11테러 이후 천연두 테러 가능성이 대두하여 각국은 백신개발에 재개하고 있으며, 우리나라도 2001년 11월 6일 천연두를 법정전염병으로 지정하였습니다

3. 증상

주요 증세는 고열과 전신에 나타나는 특유한 발진입니다.

4. 진단

세포 배양 또는 바이러스 항원 검출을 통해 진단합니다.

5. 치료

특별한 치료는 없고 대증요법과 합병증을 예방하도록 하며 고열이 나면 옷을 벗기고, 찬물수건으로 마사지를 합니다. 적절한 해열과 충분한 수분 공급이 필요합니다.

6. 백신

천연두와 관계있는 우두형의 바이러스인 박시니아(vaccinia)로 불리는 바이러스로 만든 생백신(천연두 바이러스가 포함되지 않음)으로 만들어집니다.

첫번째 백신 투여로 3년~5년 혹은 10년 이상 동안 천연두를 예방할 수 있고(대략 95% 예방), 감염 시 항상 백신 면역접종을 해야 하며, 3일 이내에 시행해야 효과가 큽니다.
부작용으로 물집, 고열, 두통 등의 경미한 역반응을 보이며, 백신 접종을 한 부분이 다른 신체 부위와 접촉을 한다거나 다른 사람과 접촉을 할 경우 합병증이 발생할 가능성이 있습니다.

1) 백신 접종의 절대적 금지 대상

• 면역체계 결핍증인 사람 (예: HIV, AIDS, 백혈병 등)
• 습진이나 아토피 피부질환 혹은 피부질환의 병력을 가진 자
• 임신한 여성이나 혹은 면역접종 후 1개월 이내에 임신을 계획하는 여성

2) 절대적 금기는 아니나 가급적 면역접종을 피해야 하는 경우

• 심장질환이 있는 자나 혹은 어떤 심장 질환의 위험요소가 있는 사람
• 모유 수유자
• 현재 스테로이드 안약을 사용하는 사람(약제 사용을 중단할 때까지 기다린다)
• 백신에 알레르기 반응이 있는 사람

7. Q&A

1) 종두법시행 전 우리나라에서 시행한 천연두 예방법은 무엇이 있나요?

주사기가 사용되기 이전에 전통적으로 사용한 인두법에는 여러가지가 있었습니다.

• 장묘법 : 고름을 짜서 솜에 적셔 콧구멍에 넣는 방법
• 의묘법 : 고름이 생긴 아이의 속옷을 벗겨 건강한 아이에게 입히는 방법
• 한묘법 : 딱지를 간 가루를 관에 채워 넣고 코로 들이마시는 방법
• 수묘법 : 딱지를 간 가루를 물에 녹인 다음 솜에 적셔 콧구멍에 넣는 방법

인두법은 조금 원시적인 방법처럼 보이지만, 과학이 발달하지 않았던 당시로서는 매우 획기적인 방법이었다고 합니다.

B형 간염

1. 원인균

Hepadnavirus에 속하며 세포 변성 현상을 일으키지 않는 직경 42nm의 DNA 바이러스입니다. 외피는 Hepatitis B surface antigen(HBsAg)으로 구성되어 있고 중심에는 HBV DNA와 Hepatitis B surface antigen(HBsAg)이 위치하고 있습니다.

2. 역학

1) 감염의 전파와 위험 요인

HBV 보유자의 혈액이나 상처의 삼출액, 정액, 질 분비물 등의 체액을 통해 전파되며, 혈액에 가장 바이러스가 많습니다. 모체가 HBeAg 양성인 경우 신생아의 70-90%가 HBsAg 양성이 되며 HBeAg이 음성인 경우도 상당 수 감염됩니다. 감염되는 시기가 신생아일 경우에는 70-90%에서 HBV 보유자 중 25% 정도에서는 성인이 되어서 만성 간질환과 원발성 간암으로 이행합니다.

2) 우리나라의 HBV의 유병률과 빈도

1980년대에 우리나라의 HBsAg 양성률이 6-8% 정도로 보고되고 있습니다. 백신 도입 이후에 출생한 연령층에서의 HBsAg 양성률은 현저히 감소하여 1995년 서울지역의 초등학교 1학년의 HBsAg 양성률은 0.8%로 조사되었습니다. 앞으로 출생 시 B형 간염 예방접종 인구가 증가함에 따라 HBV 감염의 현저한 감소가 예상됩니다.

3. 임상적 특징

황달을 동반하는 전형적인 간염의 증상을 보일 수 있습니다. 쇠약감, 오심, 구토의 비특이적인 증상만 보이면서 아급성 경과를 거치는데, 만성간염으로 발전하는 경우도 있습니다. 또한 간경변증, 간암으로 이행하기도 합니다.

4. 접종 대상 및 방법

1) 모체가 HBsAg 양성일 경우

출생 후 12시간 이내에 HBIG(0.5mL)와 함께 접종 부위를 달리하여 접종을 하며 반드시 0, 1, 6개월 일정으로 접종을 합니다.

2) 모체의 HBsAg 양성 여부를 모를 때

출생 후 12시간 이내에 접종을 시작하고, 모체의 검사 결과가 양성이면 HBIG를 가능하면 빨리(늦어도 7일 이내) 주사합니다.

3) 모체가 HBsAg 음성일 경우

4) 2kg 미만의 미숙아

항체 형성이 미흡하여 모체가 HBsAg 음성일 경우에는 적절한 접종 시기가 결정되어 있지 않습니다. 1개월이 되었거나 그 이전이라도 체중 증가가 일정하고 안정되어 있으면 접종할 수 있습니다.

5) 모체의 HBsAg이 양성이거나 모르는 경우

출생 후 12시간 내에 접종해야 합니다. 이때 시행한 접종은 기본 접종에 포함시키지 않으며 추가로 3회의 접종을 해야 합니다. 현재로서는 기초 접종 후 추가 접종을 하는 것은 권장하지 않고 있습니다.

6) 면역 상태를 평가한 후 감수성이 있다고 밝혀지면 HBIG를 주사하여야 하며 필요시 백신도 같이 접종하며 그 대상은 다음과 같습니다.

• HBsAg 양성 혈액에 노출된 사람
• 오염된 주사침에 찔린 사람
• 급성 B형 간염 환자와 성적 접촉을 한 사람
• 급성 B형 간염 환자가 돌보는 영아 등

5. 접종의 지연

1회 접종하고 지연이 된 경우 가능하면 빨리 2번째 접종을 하고, 3번째 접종은 적어도 2개월 간격을 두고 접종합니다. 3번째 접종만 늦어진 경우에는 다시 시작할 필요 없이 늦어진 대로 3번째 접종을 하면 되고, 열처리하여 불활성화한 백신의 경우 1개월 간격으로 접종합니다.

6. 이상반응

이상반응은 영아나 어린 연령층에서는 연장아보다 적게 나타납니다. 영아에서는 미열, 접종 부위의 발적, 통증, 종창이나 잠시 동안 보채거나 먹지 않는 등의 증세가 7% 이하로 나타납니다. 연장아나 성인에서는 10-25%에서 미열, 접종 부위의 발적, 통증, 종창이나 두통, 위장관 증상, 피곤, 어지러움 등의 증세를 보이나 이러한 부작용들은 24-48시간 이내에 없어지기도 합니다.

7. Q&A

1) HBeAg이 양성인 보유자 산모인데, 모유수유는 어떻게 해야 하나요?

분만 후 신생아에게 B형 간염 주산기 예방조치를 제대로 실시한다면 모유수유는 가능합니다. 최근에 모유수유와 관련된 해외의 연구 결과도 같은 결과를 얻고 있습니다.

인플루엔자(Influenza)

1. 개요

1) 분류

orthomyxovirus

2) 종류

• A형 : 여러 가지 동물이 숙주 유행성 질환 유발
• B형 : 사람이 유일한 숙주이고 유행성 질환을 유발
• C형 : 사람이 유일한 숙주이고 흔하지 않으며, 이환되더라고 가벼운 경과를 밟음
• D형 : 진드기를 매개로 감염되고, 사람에서 병을 일으키는지는 아직 확실치 않음

3) 항원성 돌기

(1) 헤마글루티닌 (hemagglutinin, H)

A, B, C형에 존재하고 포유 동물의 세포에 부착하는데 관여합니다.

(2) 뉴라미니데이즈(neuraminidase, N)

A, B형에 존재하고 기도에 있는 뮤신(mucin) 내의 뉴라민산(neuraminic acid)을 제거하며(뮤신은 헤마글루티닌에 대한 억제 효과가 있어서 인플루엔자 바이러스가 상피세포에 부착하는 것을 방해함) 바이러스가 감염된 세포로부터 유리되는 데 관여하고, 바이러스 간에 응집이 일어나는 것을 방지합니다.

4) 항원성 돌기에 따른 분류

A형은 항원성 돌기인 헤마글루티닌과 뉴라미니데이즈의 항원형에 따라 다시 아형으로 분류되고 헤마글루티닌(H1, H2, H3, ···)과 뉴라미니데이즈(N1, N2, ···)의 조합에 의해 H1N1, H2N2, H3N2 등이 있습니다.

5) 표기

"형/분리 장소/분리 번호/분리 연도 (아형)" 의 순서로 표기
예) A/Hong Kong/8/68 (H3N2)

2. 원인 / 위험요인

1) 항원성의 대변이와 소변이

(1) 항원성의 대변이(antigenic shift)

H 또는 N의 아형이 변화(예: H1 → H2, N1 → N2)하는 것으로 새로운 아형의 출현이나 유전자 재배열(reassortment)에 의해서 발생하고, A형에서만 10년 이상의 간격을 두고 일어납니다. /

(2) 항원성의 소변이(antigenic drift)

같은 아형 안에서의 변화되는 것으로 A, B형 모두에서 거의 매년 발생합니다.

2) 대유행과 소유행

• 대유행(pandemics) : 항원성의 대변이에 의하고 A형의 경우 10-40년을 주기로, B형의 경우 4-7년을 주기로 발생
• 소유행(epidemics) : 항원성의 소변이에 의해 발생
• 유행은 온대 지방에서는 추운 계절에, 열대 지방에서는 우기에 발생

3) 전파

작은 비말의 흡입, 직접적인 접촉, 큰 비말과의 접촉, 또는 비인두 분비물에 오염된 물건과의 접촉 등으로 전파되고 학동기 소아들에서 감염률이 가장 높으며, 집안의 성인이나 다른 소아들에게 2차적인 전파가 흔히 발생합니다.

4) 전염성

증상이 시작되기 24시간 전부터 증상이 있는 대부분의 기간 동안 전염력이 가장 강하고, 증상 시작 후 대개 7일 이내에 비분비물에서 바이러스가 배출되는 것이 중지되어 전염력을 상실합니다.

3. 증상 / 합병증

1) 증상

주로 호흡기 증상이며 전신 증상은 흔히 연령에 따라 차이가 납니다.

• 연장아나 성인 : 갑자기 고열이 나며 오한, 두통, 병감, 근육통 및 기침을 동반하고 이어서 인두통, 비충혈 (nasal congestion) 및 기침 등의 호흡기 증상이 뚜렷해집니다.
• 어린 소아 : 상기도 감염, 후두 기관지염, 기관지염, 모세기관지염, 폐렴 등이 유발되고 일시적인 반점상 구진성 발진도 흔히 동반하기도 합니다.

2) 합병증

2차 세균 감염에 의한 중이염, 부비동염, 폐렴이 있을 수 있고 바이러스 자체에 의한 출혈성 폐렴, 뇌염, 이하선염, 심근염, 영아돌연사 등이 발생할 수 있습니다.

4. 예방/조기검진

1) 종류

• 백신 접종
• 화학 예방 요법(chemoprophylaxis)

2) 백신

(1) 백신주의 선택

백신에 포함시키는 주는 다음 해에 유행할 주를 추측하여 결정되는데, 주로 그 전 해 인플루엔자 유행 시기의 마지막에 유행했던 주가 그 다음 해에 유행하게 됩니다.

(2) 종류

• 전바이러스 백신(whole virus vaccine)
• 분할 백신(split vaccine)
• 아단위 백신(subunit vaccine)
• virosome 제제(immunopotentiating recomstituted influenza virosome)

(3) 면역원성 및 효과

감염력이 있었던 성인에게 0.2-0.3mg의 헤마글루티닌을 접종하며 이에 대한 항체가 보통 4배 이상 증가하게 됩니다. 소아나 과거에 감염되지 않았던 성인에서는 적절한 항체 반응을 일으키기 위해 더 많은 양의 헤마글루티닌(0.6mg 이상)을 2회 접종해야 합니다. 노인이나 면역 억제 요법을 받고 있는 환자에서는 반응이 저하될 수 있습니다.

(4) 접종 대상

과거에는 고위험군에 대해서만 인플루엔자 예방 접종을 추천했지만 현재는 비용-효과 측면에서 정상 성인에서도 예방 접종을 실시하는 것이 더 경제적이라는 보고에 의해 접종 대상이 확대되고 있습니다.

다음과 같이 반드시 접종받아야 할 고위험 소아 또는 청소년의 경우 매년 접종해야 합니다.

• 천식 또는 다른 만성 폐질환
• 혈역학적으로 의미 있는 심질환
• 면역 기능이 저하되는 질환 또는 억제 요법
• 만성적인 신기능 장애
• 당뇨병 등의 만성 대사성 질환
• 겸상적혈구빈혈(sickle cell anemia) 또는 다른 혈색소 질환을 가진 소아
• 고위험 환자들과 자주 접촉하는 사람
• 병실 및 외래에서 소아 환자와 자주 접촉하는 의료인들
• 형제, 직접 환아를 돌보는 성인을 포함하여 고위험 소아와 같은 집에 사는 사람
• HIV감염 등 고위험 인자를 가진 성인과 같은 집에 사는 소아

(5) 접종 시기 및 방법

매년 가을에 접종하며, 소아에서는 분할 백신(2회)을 접종합니다.

5. Q&A

1) 우리나라와 다른 나라에서 사용되고 있는 인플루엔자 백신에서 백신 주(strain)의 차이가 있나요?

인플루엔자 백신에 포함되는 바이러스 주는 세계보건기구에서 전 세계적으로 분리되는 바이러스들의 항원성을 분석하여 다음 인플루엔자 유행절기에 유행할 것으로 예상되는 바이러스 주들을 예측하여, 그 바이러스 주들 또는 그 주들과 항원성이 비슷한 바이러스 주들을 백신 제조에 사용하도록 추천합니다. 그러므로 남반구 또는 북반구에서는 대부분의 나라들에서 세계보건기구에서 추천하는 바이러스 주들 또는 그와 항원성이 유사한 바이러스 주를 사용하기 때문에 백신에 포함된 바이러스 주들의 항원성이 비슷합니다. 그러나 일부 국가에서는 자체적으로 감시한 자료에 의해 선정할 수도 있습니다. 예를 들면, 세계보건기구에서 추천한 주들에 자체적으로 자국에서 유행이 예상되는 주를 추가할 수 있습니다.

2) 임신 중인 산모에게 인플루엔자 예방접종은 어떻게 실시하나요?

건강한 임산부는 임신하지 않은 여성보다 인플루엔자를 심하게 앓을 위험이 높기 때문에, 인플루엔자 유행 계절(12~3개월)에 임신을 하게 되는 모든 여성은 접종을 받아야 합니다. 임신 중 어느 때든지 인플루엔자 예방접종을 받을 수 있습니다.

3) 미숙아의 인플루엔자 백신 접종 시기는 언제인가요?

인플루엔자 백신은 6개월 미만의 영아에서는 효과에 대한 적절한 평가가 이루어지지 않았으며, 6개월 미만의 영아에게는 접종하지 않습니다. 그러나 건강한 미숙아일지라도 6개월이 되면 인플루엔자 예방접종의 대상이 됩니다.

4) 인플루엔자 백신을 처음 실시할 경우에 인플루엔자 백신을 1주 간격으로 접종하였습니다. 이런 경우 재접종을 해야 하나요?

2회 이상 접종하는 백신의 경우 최소한의 접종 간격을 지키지 않은 경우에는 뒤에 접종한 백신은 효과가 없다고 간주합니다. 그러므로 뒤에 접종한 때부터 4주가 지난 후에 다시 접종해야 합니다.

인유두종 바이러스 백신

1. 원인 바이러스

인유두종 바이러스(HPV)는 Papillomaviridae과 papillomavirus의 비피막형 이중 나선 DNA 바이러스입니다.

2. 역학

1) 감염의 전파와 위험 요인

감염은 생식기 접촉, 특히 성교에 의해 전염되며, 가장 중요한 위험 인자는 성 활동, 특히 성 파트너 수입니다. 드물게 모체에서 신생아로의 전염도 가능하며, 성교 이외에 다른 종류의 생식기 접촉을 통한 HPV 전염은 드문 것으로 알려져 있습니다. 다른 위험 요인으로는 면역 상태와 파트너의 성 행동 등이 있습니다.

2) HPV의 유병fbf과 빈도

외국에서 자궁경부암은 전 세계적으로 여성의 암 사망 원인 중 두 번째로 흔하며, 매년 약 50만 명이 새로 진단받고 25만 명이 사망합니다. 2006년 침습성 자궁경부암으로 진단된 예는 9700명, 사망한 예는 3,700명이었습니다. 국내에서 자궁경부암은 우리나라 여성에서 다섯 번째 흔한 암으로, 한 해 약 4,000여 명의 환자가 발생합니다. 최근 정기적인 암 검진 실시로 자궁경부암에 의한 사망이 줄고 있으며, 연간 약 1,000여명이 자궁경부암으로 사망하여 사망률은 인구 10만 명당 4.4명이었습니다.

3. 진단

HPV는 배양할 수 없어 DNA 검출로 감염을 진단합니다. 분석법은 민감도와 형 특이도에서 상당히 다르며, 검체를 얻은 해부학적 부위와 검체 수집 방법이 검출에 영향을 줍니다.

4. 임상적 특징

가장 흔한 것으로 자궁경부암을 들 수 있습니다. HPV는 자궁경부암의 원인으로 HPV 16과 18은 편평상피암의 68%, 선암의 83%의 원인이며 상피 내 선암이나 편평상피 내 선암의 원인이 됩니다. 질과 음문의 암 및 상피내 종양과 관련이 있으며, 자연 경과는 잘 알려지지 않았고, 선별검사도 존재하지 않습니다.

5. 백신

1) 4가 HPV 백신

4가 HPV 백신은 11-12세 여성에게 3회 접종하도록 합니다. 예방 접종은 9세부터 시작할 수 있습니다.

2) 접종 방법

성매개 감염인 HPV 감염은 성적 데뷔 후 획득되기 때문에 성 접촉을 통해 HPV에 노출되기 전 백신을 투여해야 하며, 비용 효과 면에서 12-15세에 접종 시 효과가 큰 것으로 알려져 있습니다.

3) 백신의 용량

백신은 투여 전 잘 흔들어주고, 0.5mL 용량을 3회 근육 주사합니다.

4) 최소 접종 간격

1차와 2차 접종의 최소 간격은 4주, 2차와 3차 접종의 최소 간격은 12주입니다.

5) 남성에서의 예방 접종

남성에서 4가 HPV 백신의 효능 자료는 없고 9-15세 소년에서 면역원성과 안전성이 있다는 연구가 있습니다.

6. 이상 반응

국소 이상 반응으로는 통증이 가장 흔합니다.

7. 금기 사항

• 중등증 혹은 중증의 급성 감염의 경우 호전될 때까지 예방접종을 연기합니다.
• 4가 HPV 백신 접종은 효모나 백신성분에 대한 즉각적 과민 반응 병력이 있는 사람에게 금기입니다.

8. Q&A

1) 다른 백신과 동시 접종을 할 수 있나요?

4가 HPV 백신과 B형 간염 백신을 3회 모두 동시 접종 후 항체가는 각각 다른 방문 일에 접종 시 항체가보다 열등하지 않습니다. B형 감염 외의 다른 백신과 4가 HPV 백신을 함께 접종한 자료는 없지만 4가 HPV 백신은 생백신이 아니므로 기본 예방접종 수칙을 따릅니다.

2) 선별 검사는 어떻게 할 수 있나요?

HPV 백신을 접종받은 여성도 정기적인 자궁경부암 선별 검사는 필요합니다. 백신에 포함된HPV 형들은 자궁경부암의 약 70%의 원인이며, 접종받았더라도 4가 백신이 방어하지 못하는 암 유발 HPV 형에 다시 감염될 수 있기 때문입니다.

폐구균(Streptococcus pneumoniae)

1. 원인균

폐구균은 그람양성쌍구균으로서 90가지의 혈청형이 알려져 있으며, 약 10가지의 혈청형이 대부분의 폐구균 감염증을 일으킵니다.

2. 역학

폐구균은 아무런 증상이 없는 사람의 인두에서 흔히 분리되는 균입니다. 심각한 감염을 유발할 수 있는 위험 인자는 비장적출, 면역 억제요법, AIDS, 당뇨, 울혈성 심부전, 만성 폐질환자, 어린 소아, 65세의 고령자입니다.

3. 임상증상

폐구균은 급성 중이염의 가장 흔한 원인이며, 소아의 세균성 폐렴, 세균성 뇌막염, 부비동염 등을 유발합니다. 또한 1-24개월 소아 패혈증의 가장 흔한 원인이며, 발열과 균혈증을 가진 소아의 일부에서 감염 여부를 확인할 수 없는 경우도 있습니다.

4. 진단

배양에 의한 연쇄 구균 항원 신속 검출법이나 배양 검사에 의해 확진할 수 있습니다.

5. 치료

페니실린에 감수성을 보인다면 페니실린이 치료약으로서 가장 좋으며, 내성이 있는 경우 다른 적절한 항생제를 사용하기도 합니다.

6. 백신

1) 종류

2) 접종 용량 및 방법 금기, 이상반응

최소접종 연령은 6주이며, DPT와 소아마비와 Hib뇌수막염 백신과 같이 접종할 수 있습니다.

심각한 알레르기, 중증이나 중등도의 급성 질환이 있는 경우에는 백신 접종을 금기하여야 합니다.

접종 후 이상반응으로는 식욕부진, 고열, 발진이 주로 나타나며 드물게 쇼크가 발생할 수도 있습니다.

7. Q&A

1) 폐구균 단백 결합 백신의 효과는 어느 정도인가요?

폐구균 다당질 백신은 백신에 포함된 혈청형의 폐구균에 의한 침습성 감염을 예방하는 효과는 연구 및 혈청형에 따라 80-95% 정도 됩니다.

2) 24개월 이후에도 폐구균 단백 결합 백신으로 급성 중이염, 부비동염과 같음 급성 호흡기 질환 예방에 효과를 기대할 수 있나요?

폐구균 단백결합 백신은 연령 2-59개월 소아에게 접종합니다. 24개월 이상의 소아에게도 백신 혈청형 폐구균에 의한 감염에 대한 예방효과가 다소 있을 것으로 추측됩니다.

수막구균

1. 원인 및 역학

1) 원인균

수막구균(Neisseria meningitidis)

2) 발병 위치

2-5%의 건강한 소아의 비인두에서 발견되며 상기도에 집락화된 균이 전신으로 파급되어 질병 발생합니다. 사람간에는 호흡기 분비물을 통해 전염될 수 있습니다.

3) 호발 연령

3-5개월의 영아에서 발생 빈도가 가장 높으며, 이후에 연령이 증가함에 따라 빈도가 다소 감소합니다.

2. 임상 양상

1) 수막구균 혈증

• 발열, 오한, 권태감, 쇠약, 발진 등
• 발진의 양상 : 처음에는 두드러기, 반점 구진 또는 점상 출혈 등의 형태로 발현합니다.
• 전격성 경과시 : 자반, 범발성 혈관 내 응고, 쇼크, 혼수 등이 급속히 진행되어 발병 후 수 시간 내에 사망할 수 있습니다.
• Waterhouse-Friderichsen 증후군 : 수막구균에 의한 패혈증 환자에서 부신에 출혈이 생기고 쇼크에 빠지는 것을 일컫습니다.

2) 수막염

• 침습성 수막구균 감염증에서 관절염, 심근염, 심낭염, 안구내염, 폐렴 등이 합병될 수 있습니다.
• 흔하지는 않으나 폐렴, 잠재성 균혈증, 결막염 및 만성 수막구균혈증 등으로 발현할 수도 있습니다.

3. 진단 및 치료

1) 진단

뇌척수액에서 라텍스 응집 검사 등의 항원 검출법으로 수막구균의 다당질 항원이 검출되면 잠정적인 진단을 내릴 수 있습니다.

2) 치료

• 내성 균주 : 현재까지 보고된 내성 균주들 대부분은 페니실린에 대한 최소억제농도가 0.12-1.0μg/mL인 중증도 내성 균주들입니다.
• 페니실린에 부작용이 있는 환자에게는 chloramphenicol(75-100mg/kg/일, 분 4회, 정주)을 사용합니다.

4. 백신

1) 접종 대상

• 해부학적 또는 기능적 무비증 환자
• 보체 또는 properdin 결핍증 환자
• 백신에 포함된 혈청군에 의한 수막구균 감염의 빈도가 높은 지역 또는 수막구균이 유행하는 지역으로 여행하는 사람들
• 백신에 포함된 수막구균 감염이 다발할 때, 이의 중단을 위해 대상 집단에게 백신을 접종합니다.

2) 접종 용량 및 방법

0.5mL를 피하주사합니다.

3) 이상 반응

경미하게 접종 부위의 발적, 동통 등이 나타날 수 있으며, 일부에서는 열이 발생할 수 있습니다.

b형 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae type b : Hib)

1. 원인균

원인균은 크게 피막형과 비피막형으로 나눕니다. 그중 영아 및 소아의 감염은 인플루엔자균(Haemophilus influenzae)의 피막형 대부분이 b형에 의해 발생합니다.

2. 역학

1) 감염의 전파와 위험 요인

인플루엔자균 감염은 상기도로부터 시작됩니다. 무증상적 전이가 흔히 일어나지만, b형의 전이는 흔하지 않아서 2-5%의 소아에서만 일어나며, 최근 백신의 사용 후에는 더욱 감소 중입니다. 침습성 감염은 5세 이하의 소아, 특히 3개월에서 3세 사이에 빈발하며, 위험 요인에는 유전적 소인, 생활 습관 등이 기인할 것으로 추측됩니다.

2) Hib의 유병률과 빈도

최근 우리나라에서 약 20% 미만의 백신 사용 범위 내에서 시행된 Hib 질환의 역학 연구에서는 10만 명당 4-5명 내외의 뇌막염 발생 빈도가 보고되었습니다.

3. 임상적 특징

영아 및 소아에서 뇌막염, 중이염, 부비동염, 후두개염, 화농성 관절염, 잠재성 균혈증, 봉와직염, 페렴 및 농흉의 중요한 원인균이며 심한 경우 패혈증 및 뇌막염의 원인이 됩니다.

4. 백신

1) 백신의 기전

피막의 다당질인 polyribosylribitol phosphate(PRP)가 Hib 감염의 발병 기전에 중요한 역할을 하며, PRP에 대한 어느 이상의 항체가 있으면 Hib 감염이 예방됩니다. 이 PRP를 정제한 것을 백신으로 사용합니다.

2) 백신의 종류

1970년대에 개발된 Hib 백신은 영아에서 면역성이 약하여 항체역가가 증가하지 않는 단점이 있었습니다. 그리하여 1980대에 영아기에서도 항체 반응을 유발하는 PRP-단백결합백신(PRP-protein conjugate vaccine)이 개발되었습니다.

3) 접종 현황

이전의 우리나라에서는 Hib 질환의 빈도가 서구보다 낮다는 점과 국내에서 백신이 매우 고가여서 접종을 굳이 추천하지 않았지만, 소아에서 심각한 침습성 질환의 원인인 Hib 질환에 대해 백신의 효과가 매우 우수하고 안전한 백신이므로 최근에는 기본 예방접종에 포함하는 것을 권장하는 바입니다.

4) 면역학적 이상이 있는 소아

• 면역학적으로 이상이 있는 경우는 악성 종양으로 인한 화학 요법, 비장 적출, 골수이식 등의 사정으로 침습성 Hib 감염의 위험이 높은 상황을 말합니다.
• 호즈킨병의 경우에는 화학 요법 시작 10-14일 전에 접종을 하나, 이것이 불가능한 경우에는 화학 요법이 끝난 3개월 후에 접종하도록 하고 있습니다.
• HIV 감염 소아에서는 면역 결핍 증상에 관계없이 접종합니다.

5) 침습성 감염의 위험이 높은 소아

12-59개월의 소아가 예방접종을 받지 않았거나 12개월 전에 1회만 접종받은 경우에는, 2개월 이상의 간격을 두고 2회의 접종이 필요합니다. 12개월 전에 2회 접종받은 경우에는 1회만 추가 접종하면 됩니다.

6) 고위험 환아 중에 예방접종을 받지 않은 소아

• 60개월 이상의 나이에도 접종을 권장합니다.
• 어떤 종류의 결합백신이든 사용할 수 있습니다.
• 비장 적출아와 겸상구 빈혈 환아는 1회 접종으로 충분합니다.

7) 생후 24개월 전에 침습성 Hib 질환을 앓은 소아들

• 회복기 혈청 내 항PRP 항체가 낮으며, 재차 감염될 수 있습니다.
• 과거에 결합 백신 접종 여부에 관계없이 회복기에 접종받지 않은 소아에 준해서 접종합니다.
• 24개월 이후에 발병한 소아에서는 질병으로 인해 항체가 충분히 생성되기 때문에 예방접종을 할 필요가 없습니다.

5. 이상반응

부작용은 경미한 편으로, 접종아의 25%에서 접종 부위의 발적, 종창 및 통증이 발생하나 대개 심하지 않으며 24시간 내에 소실됩니다.

6. Q＆A

1) 가끔 Hib 백신 접종 후 접종 부위에 경결이 오는 경우가 확인되는데, 이런 경우를 예방하기 위한 방법은 무엇인가요?

Hib 백신의 이상반응은 드물고 경미하며, 약 5-30%에서 주사 부위에 국소적인 종창 및 발적, 통증 등이 있을 수 있으나 대부분 12-24시간 내에 소실하므로 특별히 해 줄 것은 없습니다.

일본뇌염

1. 원인

Togaviridae속 flavivirus

2. 역학

1) 발생

최근 10년간 환자가 매우 드물게 발생하였습니다.

2) 유행

일본 뇌염 바이러스에 감염된 작은빨간집모기에 물리면 감염되는데, 여름이면 전국적인 유행 패턴으로 발병합니다.

3) 면역사업

1985년 이후 국가 면역 확대사업의 시작으로 3-15세 연령층의 접종률을 95%이상으로 유지하고 있습니다.

4) 면역 사업 결과

뇌염모기 박멸사업, 뇌염발생 예보사업 등이 시행되면서 지난 15년간 십여 명의 환자가 산발적으로 발생하였고 사망예도 없습니다.

3. 임상적 특징

1) 증상

• 대부분 무증상이나, 일부에서는 열을 동반하는 가벼운 증상이나 바이러스성 뇌수막염으로 이행되기도 하고, 드물게는 뇌염으로까지 진행될 수 있습니다.
• 감염되면 7-14일의 잠복기를 거친 후 고열, 두통, 의식장애, 경련, 의식 소실 등을 보이게 됩니다.
• 뇌, 수막, 척수를 포함하여 중추신경계 전반에 걸쳐 병변이 나타날 수 있으며 침범 부위와 정도에 따라 다양한 증세가 나타납니다.

2) 임상형태에 따른 분류

• 부전형 : 감기, 몸살 정도의 미약한 증상을 보입니다.
• 수막형 : 수막 자극 증세와 함께 뇌막염을 동반합니다.
• 척수형 : 소아마비와 유사한 증상을 나타냅니다.
• 연수형 : 연수, 뇌교, 시신경, 안면신경, 미주신경 등 뇌신경을 침범하고 호흡중추가 마비되어 사망할 수도 있습니다.
• 뇌염형 : 흔히 말하는 뇌염, 초기에 두통과 몸살을 호소하다 발열과 위장관 증세가 나타납니다.

4. 치료법

• 일반 치료법 : 일본 뇌염의 특별한 치료법은 없습니다.
• 뇌압 감소
• 급성추체외로증상 조절

5. 백신

1) 일본 뇌염 백신의 종류

2) 접종 대상 및 시기

(1) 불활성화 사백신

• 기초접종 : 12-36개월에 해당하는 모든 건강한 소아
  7-14일 간격으로 2회 접종 12개월 후 3차 접종
• 추가접종 : 6세, 12세

(2) 약독화 생백신

• 기초접종 : 12-24개월에 해당하는 모든 건강한 소아 1회 접종
  12개월 후 2차 접종
• 재접종 : 6세

3) 접종 용량 및 방법

• 불활성화 사백신 :
  - 3세 미만: 0.5 mL 피하주사
  - 3세 이후: 1.0 mL 피하주사
• 약독화 생백신 : 0.5mL 피하주사

4) 접종 후 이상 반응

(1) 불활성화 사백신

• 국소 부작용으로 발적, 종창, 통증, 드물게 전신 담마진, 혈관 부종
• 전신 부작용으로 발열, 오한, 두통, 권태감
• 드물게 중추신경계 부작용

(2) 약독화 생백신

• 국소 부작용으로 발적, 종창, 통증
• 전신 부작용으로 발열, 보챔, 발진, 구토

5) 금기사항 및 주의사항

(1) 불활성화 생백신

• 발열, 현저한 영양장애
• 심혈관 질환, 신장 질환, 간 질환자로서 급성기 또는 증상기, 활동기
• 백신 성분에 알레르기 반응, 아나필락시스 반응
• 과거 사백신에 의한 부작용
• 접종 전 1년 이내에 경련
• 임신

(2) 약독화 생백신

• 백신 성분에 알레르기 반응
• 중증 심혈관계, 신장 및 간장 질환
• 면역 기능 이상
• 면역글로불린, 스테로이드 투여
• 임신

로타바이러스

1. 개요

1) 역학

로타바이러스는 전세계적으로 주로 3-5세의 어린 유아에서 심한 설사를 일으키는 주요 원인체로, 매년 로타바이러스에 의해서 1억 2,500만 명 이상의 설사환자가 발생하고 있습니다.

2) 증상

바이러스에 감염되면 환자는 1-2일 정도의 잠복기를 거쳐 갑자기 구토와 발열 및 심한 수양성의 설사증상을 보입니다.

2. 백신의 종류

1) 약독화 백신

최초의 로타바이러스 백신은 소나 원숭이에서 분리한 로타바이러스를 실험실에서 세포배양체계를 통해 약독화시킨 로타바이러스 분리주를 사용합니다.

2) 유전자 재조합백신

흔히 발견되는 혈청형으로부터 선택된 유전자를 적정한 동물의 로타바이러스에 재조합한 것으로, 현재 몇 가지 종류의 유전자 재조합 로타백신이 사용됩니다.

3. 백신의 현재와 미래

1) 우리나라

우리나라에는 2007년 6월에 5가 로타바이러스 백신이 허가되었습니다.

2) 백신 접종 시기

• 5가 로타 바이러스 백신 : 2, 4, 6개월
• 1차 접종 시기 : 생후 6-12주(생후 13주 이후의 영아에게는 접종을 시작해서는 안 됩니다)
• 접종 완료 시기 : 출생 32주 이전(출생 후 32주가 지난 소아에게는 접종을 해서는 안 됩니다)

3) 금기사항 및 주의사항

• 백신 성분에 대한 심한 알레르기 반응
• 면역 기능 저하자
• 항체가 함유된 혈액제제를 투여받은 자
• 급성 위장염, 중증 질환, 기존의 만성 위장관 질환, 장중첩증이 있는 경우

4) 이상 반응

경미한 발열, 설사, 구토, 혈변 등

장티푸스

1. 역학

1) 원인균

Salmonella typhi

2) 전파 경로

S. typhi에 대해 감수성이 있는 사람이 대변으로 오염된 물이나 음식을 섭취하여 발생합니다.

3) 호발 연령

5-19세

2. 임상적 특징

1) 감염 단계

체내로 들어간 S. typhi는 소장의 점막 상피를 침투하여 고유층에 있는 대식세포에 의해 포식되어 균혈증을 유발시키고 망상내피계를 침범하게 됩니다.

2) 임상 증세

고열, 기침, 식욕부진, 두통, 복통, 근육통 등

3) 검사 소견

말초 혈액의 백혈구 및 혈소판 수의 감소

3. 치료

항생제 요법을 이용하며 내성을 보이는 경우 적절히 치료하는 것이 중요합니다. 독성 증세를 보이는 경우는 스테로이드를 단기간 사용하기도 하며. 보균자의 경우는 고용량의 비경구용 ampicillin이나 경구용 amoxicillin 또는 성인에서 ciprofloxacin을 시도해 볼 수 있습니다.

4. 백신

1) 접종 용량 및 방법

• 약독화 생백신 : 6세 이상 소아에서 사용, 장용 캡슐 3-4회 격일 경구 투여, 5년마다 3-4회 추가 접종
• 비경구용 아단위 사백신 : 2개 이상 소아에서 사용, 0.5mL(25mcg Vi polysaccharide) 피하 또는 근육 주사, 3년마다 추가 접종

2) 부작용

• 약독화 생백신 : 부작용이 거의 없음
• 비경구용 아단위백신 : 국소 홍반, 통증, 경결, 발열 등

3) 금기 사항

경구용 생백신은 면역 결핍 환아에게 접종할 수 없습니다.

홍역/ 볼거리/풍진(MMR; Measles/Mumps/Rubella)

1. 원인균

1) 홍역(Measles)

Paramyxoviridae과의 Morbilivirus속에 속하는 RNA 바이러스

2) 볼거리(Mumps)

Paramyxoviridae과 Rubulavirus 속에 속하는 negative-strand RNA 바이러스

3) 풍진(Rubella)

Togaviridae과의 Rubivirus속에 속하는 RNA 바이러스
감염의 주된 경로는 호흡기 분비물 등의 비말(droplet) 감염입니다.

2. 역학

1) 홍역

늦겨울 및 봄에 가장 많이 발생하며, 잠복기는 10-12일입니다. 전염력이 강하고, 감수성이 있는 사람이 바이러스에 노출되면 90% 이상이 감염됩니다. 백신을 사용하기 전에는 주로 5-10세 소아에게서 가장 많이 발생했지만, 2000년 홍역유행조사에서 1세 미만과 10세 전후의 아이들에게서 높은 발생률을 보이고 있었습니다. 우리나라에서 있었던 2000년, 2001년의 홍역 대유행 이후로 이러한 대유행을 근절하기 위해 보건복지부는 국가 홍역퇴치 5개년 사업 일환으로 홍역 일제 예방접종 사업을 실시하였고, 사업은 성공적으로 진행되어 백신 접종률이 95%를 넘어 2001년 중반기까지 기승을 부리던 홍역 환자 발생이 그해 7월 이후에 많이 감소하였습니다.

2) 볼거리

볼거리 백신 도입 전에는 15세 이전에 많이 발생하였으나, 최근에는 15세 이상의 소아에서 발생 빈도가 증가하는 추세입니다.

3) 풍진

2000년에 법정 전염병이 새로이 개정되면서 풍진이 법정 전염병에 속하게 되었습니다. 백신이 접종되기 전에는 주로 5-14세의 소아에서 많이 발생하였으나, 백신이 도입된 이후에는 20세 이상의 젊은 성인에서의 발생 빈도가 증가하는 추세입니다.

3. 임상적 특징

1) 홍역

열이 나고 기침, 콧물 증상으로 감기와 비슷한 증상을 나타냅니다.
특징적으로 홍반성 반점구진성 발진이 보일 수 있습니다. 발진은 귀 뒤에 먼저 생겨서 24시간 내에 얼굴, 목 팔과 몸통 상부에 퍼집니다. 2일째에는 대퇴부에, 3일째에는 발까지 퍼지며, 그 이후에는 발진이 나타났던 순서대로 사라집니다. 구강 점막에 Koplik 반점이 나타날 수 있습니다.

홍역에 걸린 건강하였던 환아는 발진이 시작된 후 4일 동안, 면역 결핍이 있는 환아의 경우 증상을 보이는 기간 내내 격리해야 합니다.

경증화된 홍역(modified measles)은 다음과 같은 경우에 발생할 수 있습니다.

• 홍역에 노출된 후 면역 글로불린을 주사한 경우
• 약독화 생백신 접종 후 항체가 충분히 생기지 않았을 경우
• 모체로부터 받은 항체가 남아 있는 경우

2) 볼거리

15세 이하의 소아에서 흔히 발생하며, 잠복기는 2-3주입니다. 감염력이 매우 강한 균 중 하나이며 걸리게 되면 20%에서는 증상이 없고, 40-50%에서는 증상이 가벼운 호흡기 증상만 있거나 비특이적인 모습만 나타낼 뿐입니다. 특징적 증상인 귀밑샘 종창은 30-40%에서 나타나며, 처음에는 한쪽에서 시작하여 2-3일 후에 양쪽을 다 침범하게 됩니다.

볼거리는 예후가 좋아 대부분 자연 치유되지만, 50%에서 중추신경계가 침범되며, 그중 약 1/3에서 증상을 동반하는 뇌막염이 유발되기도 합니다. 사춘기 이후에는 고환염, 부고환염, 난소염, 심근염 및 난청을 일으킬 수 있으며 그 외에 췌장염 등의 합병증이 있을 수 있습니다.

4. 백신

1) 접종 방법 및 효과

홍역, 볼거리, 풍진은 모두 MMR로 같이 접종합니다. 12-15개월에 1번, 4-6세에 1번 접종하며, 홍역이 유행하는 경우에는 6-12개월의 영아에게도 홍역 백신 혹은 MMR을 접종합니다.

1957년 이후에 출생한 사람이 MMR 백신 접종 기록이 없거나, 홍역, 볼거리 및 풍진에 걸린 적이 없거나, 홍역, 볼거리 및 풍진 항체가 확인되지 않았을 경우 MMR 백신을 적어도 1회 접종합니다. 또한 중증 홍역에 이환될 고위험군인 대학생, 직업교육원생, 의료 종사자 및 해외여행자는 첫돌 후 MMR 백신 2회 접종 기록이 없거나 홍역, 볼거리 및 풍진으로 진단 받은 적이 없거나, 홍역, 볼거리 및 풍진 항체가 확인되지 않은 경우에는, 1개월 이상 간격으로 MMR 백신을 2회 접종합니다.

전에 불활성화 사백신으로 접종받은 경우에는 약독화 생백신으로 재접종합니다. 왜냐하면 홍역에 노출되면 비정형적 홍역이 생길 가능성이 있기 때문입니다.

홍역에 노출된 지 72시간 이내에 접종하면 홍역을 예방할 수 있습니다. 하지만 볼거리는 노출된 후에 접종하더라도 예방 효과는 없는 것으로 알려져 있습니다.

2) 이상 반응

홍역에 감수성이 있는 사람에서는 접종 후 5-12일에 이상 반응이 나타날 수 있습니다. 재접종 후에 오는 이상 반응은 처음 접종 시와 비슷하지만 재접종시에는 대부분 면역 상태에 있기 때문에 이상 반응의 발생 빈도는 매우 낮습니다.

(1) 홍역 백신 후 나타날 수 있는 이상 반응

• 39.4℃ 이상의 발열: 접종 후 7-12일에 5-15%에서 나타나며, 1-2일(길게는 5일)간 지속될 수 있습니다. 발열을 가진 사람은 대부분 다른 증상이 나타나지 않습니다.
• 발진: 접종 후 7-10일에 5%에서 발생하며, 2-4일간 지속됩니다.
• 혈소판 감소증
• 알레르기 반응: 접종 부위의 팽진, 발적, 두드러기
• 중추신경계 및 행동 이상 반응
• 경련: 대부분 단순 열성 경련으로, 다른 신경학적 질환으로 진행될 위험성은 거의 없습니다.

(2) 볼거리 백신 후 나타날 수 있는 이상 반응

• 이하선염: 접종 10-14일 후에 1-2%에서 발생합니다.
• 발열: 미열이 드물게 발생합니다.
• 그 외에 무균성 뇌막염, 알레르기 반응, 열성 경련이 드물게 발생할 수 있습니다.

(3) 풍진 백신 백신 후 나타날 수 있는 이상 반응

• 발열, 발진, 림프절 종창
• 관절통 및 관절염: 주로 작은 관절에 접종 후 7-21일에 일시적으로 나타납니다.
• 중추 신경계 합병증: 뚜렷한 연관성은 확립되어 있지 않습니다.
• 혈소판 감소증

3) 접종 금기

다음 사항에 해당하는 경우 MMR 접종이 금지됩니다.

• 중등도 이상의 심한 급성 질환
• 초회 접종 후 심한 알레르기 반응(두드러기, 구강 및 인후종창, 호흡곤란 저혈압, 쇼크)을 보인 소아
• 항체를 함유한 혈액제제를 투여받은 경우
• 스테로이드 제제를 일정량 이상 투여받고 있는 경우에, 스테로이드 투여 중지 후 적어도 1개월이 지난 후 홍역 백신을 접종할 수 있습니다.
• HIV 감염
• 임신
• 결핵

5. Q&A

1) MMR 추가 접종 시기를 놓쳤는데 어떻게 해야 하나요?

지금 MMR 추가 접종을 하여 첫돌 이후 1개월 이상의 간격으로 2회 접종받는 것이 좋습니다. 홍역이 유행하는 시기에 MMR 접종을 한 번만 받은 6세가 지난 아이의 경우에는 두 번째 MMR 접종을 바로 해야 합니다.

2) 풍진은 소아에게는 증상이 그렇게 심하지 않다는데, 그럼에도 불구하고 백신을 접종하는 이유는 무엇인가요?

풍진을 예방하는 목적은 미열, 반구진성 발진, 림프절 비대 등을 초래하는 경미한 획득성 풍진을 예방하는 것이 아니고, 귀머거리, 백내장, 심장 결손, 소뇌증, 지능 장애, 간 및 비장 결손 및 뼈 이상 등을 초래하는 선천성 풍진 증후군을 예방하기 위한 것입니다. 선천성 풍진 증후군은 임신부가 임신 초기에 풍진에 감염되어 바이러스가 태아로 전파되어 발생합니다. 그러므로 풍진 예방접종을 통해 가임연령군의 여성이 풍진에 대한 면역성을 가지고 있도록 하여 임신을 한 후 풍진에 노출되어도 풍진에 이환되는 것을 예방하고자 하는 것입니다.

디프테리아/파상풍/백일해(DTP; Diphtheria/Tetanus/Pertusis)

1. 디프테리아(Diphtheria)

디프테리아는 그람 양성 간균인 Corynebacterium diphtheriae이며 gravis, mitis, intermedius의 3가지 형이 있습니다.

임상 증상으로는 특별한 원인 없이 편도, 인두, 목이 아프고, 미열과 상기도 감염증이 생긴 후 심근염과 신경염을 일으킵니다. 1950년대 초까지 계속 증가 추세를 보이다가 1950년대 말부터 백신의 사용으로 감소되어 1987년 이후부터 환자발생 보고가 없습니다. 그러나 1990년대부터는 외국 여행이 빈번해지면서 디프테리아의 위험지역인 러시아 및 주변 외국 국가에서 감염되거나 방어 면역이 현저히 낮아진 고령에서 환자발생의 우려가 있습니다.

진단은 검사실에서 배양 검사를 하여 C. diphtheriae를 분리하여 확진하거나 보균자와 접촉 후 증세가 있는 경우에 진단할 수 있어 배양검사 결과가 나오기 전이라도 erythromycin이나 penicillin을 14일간 투여하여 치료해야 합니다.

2. 파상풍(Tetanus)

혐기성 그람 양성 간균인 Clostridium tetani이 파상풍을 일으키는 균주입니다. 이 균은 중추 신경계와 결합하는 외독소를 분비하여 심한 근육의 연축(spasm)을 일으킵니다.

주로 피부와 점막의 상처로 침입하여 발생하며, 국내에서 1982년부터 DTaP 백신 접종률이 90% 이상 유지되고 분만이 대부분 병의원에서 이루어지고 있어 발생은 거의 없습니다.

이 질환은 배양검사로 확인해야 하나 검출되는 경우가 적어 임상 소견으로 다른 질환이 아니라는 것이 확인되면 진단할 수 있습니다. 외부 상처를 받았을 경우 철저한 소독을 실시하고 괴사된 조직은 반드시 제거하여야 합니다.
파상풍 발생 예방은 다음과 같이 합니다.

3. 백일해(Pertussis)

백일해는 Bordetella pertussis가 원인균으로, 전염력이 강한 호흡기 질환을 유발합니다.
백일해는 1940년대 중반부터 혼합백신으로 전 세계적으로 사용하게 되었으나 백일해 사백신의 부작용이 문제가 되어 1979년 개량 백일해 백신(acellular pertussis : aP)이 생산되었습니다.

영유아 백일해 백신은 혼합백신인 DTaP 백신으로 청소년성인형 백신은 Tdap입니다.

4. 접종 시기

국내에서는 생후 2, 4, 6개월 3회에 걸쳐 접종하는 방법을 시행하고 있습니다. 이후 8개월, 4-6세에 접종하며, 이후 성인용 Td백신을 10-12세에 접종하고, 이후 10년마다 Td백신을 접종합니다.

1) 디프테리아

• 기초 접종 후 항독소 항체가 양성으로 전환되는 양전율은 매우 높으나 접종 6개월 이후부터 항체가 소실되어 추가 접종에 의한 면역유지가 필요합니다.
• 2세 또는 4-6세에 추가 접종을 하고, 추가 접종을 하지 않았더라도 성인에서는 소량의 디프테리아 톡소이드 접종으로 높은 면역 상태를 유지할 수 있습니다.

2) 파상풍

• 디프테리아와 같이 높은 면역 획득률을 보이나, 2세 이전부터 면역력이 감소하기 시작하여 1회 이상의 추가 접종을 실시해야 합니다.
• 2세 이전에 1회 추가 접종할 경우 높은 면역 상태가 6년 정도 유지되며, 이 연령에서 2회의 추가 접종할 경우 이후 10년 정도 면역이 유지됩니다.

3) 백일해

• 기초 접종으로 생긴 항체가 2세 전부터 소실되므로 2세 이전에 추가 접종이 필요합니다.
• 4-6세에 재차 추가 접종을 실시할 경우 장기간 면역이 지속될 수 있어 DTaP 백신의 추가 접종은 1-2세와 학동 전 연령인 4-6세에 시행하는 것을 권장하고 있습니다.

5. 접종용량 및 방법

용량은 0.5mL로 영아는 대퇴 전외측부에, 연장아에서는 삼각근에 근육 주사합니다. 깊숙이 주사하여 항원 낭이 발생하는 것을 막아야 하며, 가급적 같은 부위에 접종을 피하고 좌우를 바꾸어 접종해야 합니다.

6. 금기 사항

다음과 같은 경우에는 DTaP의 접종 금기에 해당하므로 의사에게 말해 주어야 합니다.

• 이전 DTaP 접종 후 즉각적인 아나필락시스 반응이 발생한 병력이 있는 경우
• 다른 원인으로는 설명할 수 없는 접종 후 7일 내에 발생하는 급성 중증 뇌증 병력이 있는 경우

7. Q＆A

1) 외국에 장기간 체류를 위해 부모와 함께 출국할 15개월 된 아이가 DTaP 1차 추가접종을 하러 왔는데, 접종을 하여도 되나요?

DTaP 3차 접종 후 1차 추가접종까지 최소 간격이 6개월이므로 3차 접종 시기로부터 6개월 후 연령이 15개월 전이면 접종이 가능합니다.

2) DTaP 백신 접종량을 실수로 2배로 접종하였는데, 어떤 문제가 발생되나요?

과다한 면역반응에 의한 국소 및 전신 이상반응이 예상되어 접종 3일 내 적극적 관찰을 요하나, 실제 이런 과면역반응의 발현은 기초접종 연령에서 적습니다.

BCG(Bacille Calmette-Guerin)

결핵은 항산성 간균인 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하는 질병이며, BCG는 결핵을 예방하기 위해 접종하는 백신입니다.

1. 역학

국내 소아에서의 결핵 발생 양상은 다음과 같습니다.

• 나이가 어릴수록 많음
• 남아 > 여아
• 호발 순위: 폐(약 35%) > 흉막(약 13%) > 속립성(약 9%) > 복부 > 림프절 > 골 및 관절 > 신장
• 최근에는 뇌막염이나 속립성 결핵과 같은 치명적인 결핵이 진단되는 경우는 줄어들고 있습니다.

2. 임상적 특징

1) 1차 감염

1차 감염은 대부분의 경우 증상을 유발하지 않습니다. 면역학적으로 건강한 소아는 감염이 질병으로 진행하는 경우가 드물며, 흉부 방사선 소견에서도 초기 변화군(primary complex)은 보이지 않는 경우가 많습니다.

2) 재활성화 폐결핵

다양한 임상 경과를 가지며, 대부분 사춘기나 성인 연령에서 발생합니다. 속립성 결핵, 뇌막염, 신 결핵, 골 및 관절 등에 대한 폐 외 결핵의 비율은 소아(25%)에서 성인(15%)에 비해 높습니다.

속립성 결핵은 치명적인 질환으로, 갑자기 또는 서서히 시작할 수 있습니다. 또한 증상이 비특이적으로 나타나고, 전형적인 흉부 방사선 검사소견이 보이지 않을 수 있으며, 약 40%에서 투베르쿨린 검사가 음성을 보여 조기 진단이 쉽지 않습니다.

뇌막염은 치료하지 않으면 초기에는 발열, 기면, 도통, 보챔, 의식 저하 등의 비특이적인 증상을 보이고 시간이 경과하면 경부 강직, 경련, 구토, 긴장 항진(hypertonia), 국소적인 신경 증상 등이 따르고, 최종적으로 혼수, 반신불수 등이 나타나며 결국에는 사망에 이르게 됩니다.

3) 선천성 결핵

모체에서 결핵균 오염이 일어나면 결핵이 태아로 전파될 수 있습니다. 증상은 호흡 곤란, 발열, 간종대, 보챔, 식욕 부진, 발육 부진, 기면 및 림프절 종대가 있으며, 주로 생후 며칠부터 몇 개월(평균 2-4주) 사이에 시작됩니다. 투베르쿨린 검사는 대개 음성입니다.

3. 진단

미생물학적 진단이 결핵의 진단에 가장 좋은 방법입니다. 결핵 진단은 미생물학적 검사 이외에 가족력 및 역학적 상황, 흉부 방사선 소견, 투베르쿨린 검사 결과, 진찰 소견 및 치료에 대한 반응 등을 종합하여야 합니다.

투베르쿨린 검사는 우리나라의 경우 BCG가 기본 접종에 포함되어 있어 그 진단적 가치가 크게 떨어집니다. BCG 접종자에서는 투베르쿨린 검사 반응이 BCG 접종에 대한 반응인지 아니면 결핵균 감염에 대한 반응인지를 구별할 수 없으므로 역학적 요인, 임상 증상 및 검사 소견을 고려하여 평가하는 것이 바람직합니다.

4. 치료

항결핵제로 isoniazid(INH), rifampin(RIF), pyrazinamide(PZA), streptomycin(SM) 또는 ethambutol(EMB)의 4가지 약제를 사용합니다.

총 투여기간은 적어도 6개월 동안 투여하거나, 배양검사가 음전되고 나서 3개월 동안 투여해야 합니다. 소아 결핵은 성인에게서 전염되는 것으로, 그 환아만을 치료하는 것만이 전부가 아니라, 그 환아에게 결핵을 전염시킨 전염원을 찾아 치료해야 하고, 전염원에 노출된 다른 소아를 찾아내어 결핵에 감염되었는지를 판단하는 것이 중요합니다.

결핵으로 진단된 모체에서 출생한 신생아는 우선 선천성 결핵의 가능성을 고려해야 합니다. 선천성 결핵이 있는 경우 합당한 치료를 해야 하고 선천성 결핵이 없다고 판정된 경우에는 모체가 객담 검사가 음성으로 되고, 치료가 순조로이 진행될 때까지 신생아에게 예방적 화학 요법을 시행하며, 3개월 후에 투베르쿨린 검사를 실시해야 합니다.

결핵으로 진단된 모체에서 출생한 신생아의 투베르쿨린 검사 결과에 따른 치료방침은 다음과 같습니다.

• 투베르쿨린 검사에 음성 반응: 신생아의 예방적 화학요법을 중단하고 BCG 접종을 고려할 수 있습니다.
• 투베르쿨린 반응 검사에 5mm 이상 나온 경우: 예방적 화학요법을 지속합니다.

모체에 대한 치료가 적절히 이루어지지 않으면 신생아에서의 예방적 화학요법을 지속하며, 적절한 검사를 통하여 결핵의 가능성을 지속적으로 평가해야 합니다. BCG 접종은 모체의 결핵이 완전히 치료되어 전파의 가능성이 없어진 후에 접종해야 하며, 또한 항결핵제가 투여되고 있는 기간에는 접종하지 말아야 합니다.

5. 백신

1) 면역원성 및 효과

현재 사용하는 BCG는 Mycobacterium bovis를 약독화시켜 개발된 것으로, 1920년경부터 사용되어 왔으나 효과에 대한 논란은 현재도 계속되고 있습니다. 하지만 BCG는 영유아 및 소아에서의 뇌막염이나 속립성 결핵 같은 치명적인 결핵을 예방할 수 있기 때문에 사용이 권장되고 있습니다.

2) 접종 대상 및 스케줄

생후 1개월 이내에 접종하며, 접종 후 2-3개월이 지나 투베르쿨린 검사를 실시하여 6mm(음성)으 나온 소아에게는 재접종합니다. 생후 1개월이 지나도 접종받지 못한 경우에는 가능한 빨리 접종받도록 해야 하며, 투베르쿨린 검사를 미리 실시하는 것이 바람직합니다.

3) 접종 방법

피내주사가 가장 정확한 방법으로, 0.05-0.1mL를 삼각근에 주사하여 5-7mm의 팽진을 만들도록 해야 합니다. 주사 후 3주가 되면 5-7mm의 구진이 형성되고, 3개월에 불규칙한 가장자리를 갖는 깊은 상처를 남기며 드물게 상처가 아물기 전에 가피나 궤양이 수반됩니다.

4) 이상 반응

BCG의 이상 반응은 드둡니다.

(1) 증상

• 정상적인 국소 반응 : 2-3주 이내에 발생하며 상처를 남기면서 3개월 이내에 아물게 됩니다.
• 국소 궤양 형성 및 국한성 림프절염
• 골염(osteitis)

(2) BCG 접종의 금기사항

• 심한 피부질환
• 영양장애
• 발열
• 면역 기능 저하

6. Q＆A

1) BCG 접종을 받은 후 10주 후에 접종 부위에 염증이 생겼으면 BCG 접종에 따르는 염증 반응으로 안심을 해도 되는지, 아니면 다른 질병을 의심해야 하나요?

BCG 접종 후 접종 부위의 궤양이 접종 후 4개월 이상 지속되나 염증 반응의 정도가 호전을 보이는, 무통성 궤양은 별다른 치료 없이 회복할 수 있습니다. 그러나 BCG 접종 부위가 잘 아문 후 건강한 상태를 유지하다가 BCG 접종 부위에 염증이 새로 발생한 것이라면 BCG와는 관계없는 다른 연조직 감염을 감별해야 할 것입니다. 반대로 BCG 접종 후 시작된 염증반응이 회복되는 경과를 밟지 않고 더 심해졌다면 만성육아종병과 같은 면역질환을 감별해야 할 것입니다.

2) 취학 아동들의 BCG 접종력이 불확실한 경우 재접종을 해야 하나요?

취학 아동이 BCG의 접종기록이 없고, BCG 반흔도 보이지 않아 BCG를 접종받은 근거가 없다면 우선 결핵반응 검사를 실시하여 음성으로 확인된 경우에 재접종하는 것이 좋습니다. 그러나 신생아 시기에 이미 BCG를 접종받은 경우 6-20세에 투베르쿨린 음성 반응자에 대한 추가 접종은 권장하지 않습니다.

3) 6년 전에 결핵 치료를 받았던 모체에서 출산된 신생아에게는 BCG 접종은 어떻게 해야 하나요?

흉부방사선 검사를 포함한 모체의 산전 및 산후검진 결과를 바탕으로 모체가 결핵에 다시 이환되었는지 파악하여야 합니다. 모체가 결핵에 다시 이환되었을 가능성이 없다면 신생아에게 BCG를 접종하여도 되나, 모체가 결핵에 다시 이환되었을 가능성이 있다면 모체의 결핵 진단을 확인하며 신생아에게는 BCG 접종은 미루고 결핵반응 검사를 시행하여 결핵에 감염되었는지를 파악하여 적절한 조치를 취하는 것이 좋습니다.

4) 외국에서 살다가 귀국한 7세 된 소아가 지금까지 BCG를 접종받지 않았다면 어떻게 해야 하나요?

우선 결핵반응검사를 실시하여야 합니다. 결핵반응검사가 음성이면 BCG를 접종하며 양성으로 판정되면 결핵에 대한 정밀진단 및 처치를 하여야 하며, 가족이나 가까운 친지 중 결핵환자가 있는지 알아내야 합니다.

예방접종 일반정보

1. 백신의 종류

1) 톡소이드(toxoid) 백신

질병이 특정한 독소에 의해 유발될 경우, 이 독소의 항원성은 유지시키며 독성 효과를 제거한 톡소이드를 백신으로 활용한 것으로, 면역보강제로 면역원성을 강화하여 사용합니다.

• 예 : 디프테리아와 파상풍 백신

2) 불활성화 사백신

특정한 독소 외에 다른 병원성 항원에 의해 유발될 때에는 병원체를 불활성화 또는 사멸화시켜 면역원성 항원으로만 역할을 하도록 제조한 백신입니다.

• 예 : 백일해, 장티푸스, 인플루엔자 백신

3) 약독화 생백신

병원체의 병원성을 반복 계대 배양이나 다른 처리로 약화시키고 면역원성만 지니게 한 백신입니다.

• 예
  - 바이러스 생백신 : 수두, 폴리오, 홍역, 풍진, 볼거리, 황열 백신
  - 세균 생백신 : BCG, 경구용 장티푸스 백신

4) 아단위(subunit) 백신

면역원성을 높이고 부작용을 최대한 감소시키기 위해 병원성과 관련있는 특이항원만 순수 분리하거나 생명공학을 이용하여 인위적으로 항원을 합성한 백신입니다.

• 예 : 폐구균 백신, b형 헤모필루스 인플루엔자 백신, Vi 다당 장티푸스 백신, A형 간염 백신, B형 간염 백신, 수막구균 백신, 인플루엔자 백신

2. 백신의 접종방법

백신의 접종방법은 경구투여, 근육주사, 피하주사, 피내주사 등으로 나누는데 각각의 백신은 규정된 접종방법대로 정확하게 접종하여야 합니다. 접종방법이나 부위가 잘못된 경우에는 충분한 예방효과가 생기지 않거나 이상반응 발생이 증가할 수 있습니다.

1. BCG (피내용, 경피용) : 상완외측면 피내주사
2. B형간염 : 영아는 허벅지 전외측, 소아나 성인은 팔의 삼각근 부위에 근육주사
3. DTaP : 영아는 허벅지 전외측, 소아나 성인은 팔의 삼각근 부위에 근육주사
4. 폴리오(IPV) : 허벅지 근육 또는 상완외측면 피하주사
5. MMR : 상완외측면 피하주사
6. 일본뇌염(사백신, 생백신) : 피하주사
7. 수두 : 경구투여
8. 인플루엔자 : 근육주사
9. 장티푸스 : 경구용 및 피하 또는 근육주사
10. 신증후군출혈열 : 피하 또는 근육주사
11. Hib 뇌수막염 : 영아는 허벅지 전외측, 소아나 성인은 삼각근 부위에 근육주사
12. A형간염 : 삼각근 부위에 근육주사
13. 폐구균 : 상완외측면 피하 또는 삼각근에 근육주사

3. 소아 기본접종 및 권장접종

현재 국내에서 소아를 대상으로 시행하는 예방접종은 다음과 같습니다.

이상의 표에 포함되지 않았으나 정상 소아에게 접종을 고려할 수 있는 백신에는 폐구균 백신, A형 간염 백신 등이 있으며, 접종 여부를 소아청소년과 전문의와 상의하여 접종하도록 합니다.
접종 방법은 다음과 같습니다.

1. 모체가 HBsAg 양성인 경우, 초회 접종으로 12시간 이내에 HBIG와 함께 부위를 달리하여 B형 간염 백신을 투여하며, 반드시 0, 1, 6개월 방법으로 3회 접종합니다. 모체의 HBsAg 양성 여부를 모를 때는 출생 시 B형 간염 백신을 접종하고, 모체의 결과가 양성이면 HBIG를 가능한 빨리(늦어도 7일 이내) 근육주사하고 B형 간염 백신은 반드시 0, 1, 6개월 방법으로 3회 접종합니다. 모체의 결과가 음성이면 B형 간염 백신은 제품에 따라 0, 1, 6개월 또는 0, 1, 2개월 방법으로 3회 접종합니다.
2. 모체가 HBsAg 음성인 경우, 초회 접종을 2개월부터 접종하여도 좋습니다. 제품에 따라 0, 1, 6 또는 0, 1, 2개월 방법으로 3회 접종합니다.
3. 주사용 폴리오 백신으로 4회 접종하고, 경구용 폴리오 백신도 접종할 수 있습니다.
4. 기본접종에는 포함되지 않으나 적극 권장되어야 할 백신으로 제품에 따라 2-3회의 기초접종과 1회의 추가접종이 필요합니다.
5. 홍역 유행 시 6개월부터 홍역 단독 백신(없으면 MMR)을 접종합니다.
6. 연령이 6개월 이상으로서 인플루엔자 유행기에 연령이 6-23개월이 되는 소아에게는 기본접종으로 추천하며, 인플루엔자를 예방하기 원하는 경우에는 연령이 6개월 이상이면 누구에게나 접종할 수 있습니다. 8세 이하의 소아가 처음 접종하는 해에는 4주 이상의 간격을 두고 2회 접종합니다.
7. 13세 이상에서는 4-8주 간격으로 2회 접종합니다.
8. 사백신과 생백신 중 한 가지를 선택하여 접종합니다. 사백신의 경우 기초접종은 1-2주 간격으로 2회 접종하고, 다음 해에 1회 접종하며 추가접종은 6세, 12세에 합니다. 생백신의 경우 기초접종은 처음 방문하여 1회만 접종하고 다음 해에 1회 접종하여 추가 접종은 6세에 합니다.
9. 10-12세부터 매 10년마다 접종합니다.

개요

포도막은 혈관이 많은 눈 안의 조직으로, 부위에 따라 앞에서부터 빛의 양을 조절하는 홍채, 수정체를 받쳐주는 모양체, 그리고 눈 바깥의 광선을 차단하는 맥락막으로 구성되어 있습니다. 포도막염은 이들 부위에 발생한 염증을 말합니다. 또한 포도막염이 있으면 망막, 유리체에도 염증이 나타날 수 있으며 염증에 따른 이차적인 합병증이 발생 할 수 있습니다.

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정의

포도막염은 해부학적 위치에 따라, 그리고 원인에 따라 분류할 수 있습니다.

1. 위치에 따른 분류

1) 앞포도막염

염증의 발생 부위에 따라 포도막의 앞쪽 부분에 해당하는 홍채나 모양체에 염증이 주로 나타나면 앞포도막염이라고 부르며, 앞포도막염은 다시 홍채염, 모양체염, 홍채모양체염으로 세분됩니다.

2) 뒤포도막염

포도막의 뒤쪽 부분인 맥락막에 주로 염증이 있을 때는 뒤포도막염이라고 부르며, 맥락막의 염증이 망막까지 파급되는 경우가 있는데 이를 맥락망막 염이라고 합니다.

3) 중간포도막염

포도막의 앞쪽이나 뒤쪽이 아닌 중간 부위의 염증을 중간포도막염이라 합니다. 주로 주변부망막, 앞쪽 유리체, 모양체에 염증이 있으며 앞방이나 뒤포도막에는 염증이 거의 없거나 경미합니다.

4) 전체포도막염

포도막 전체에 염증이 퍼지면 전체 포도막염이라 합니다.

2. 원인에 따른 분류

1) 감염성

감염성 포도막염의 원인으로는 바이러스, 세균, 곰팡이, 기생충, 원충 등이 있습니다.

2) 비감염성

비감염성 포도막염의 원인은 다시 외인성과 내인성으로 나뉘며 외인성은 외상, 수술 등 물리적 손상으로 인해 생기고, 내인성은 종양과 변성 조직등 에 대한 반응이나 면역 반응으로 생길 수 있습니다.

3) 특발성

여러 가지 검사로도 원인을 밝힐 수 없는 경우가 있으며 이런 경우 특발성 포도막염이라고 불립니다.

증상 및 합병증

1. 증상

포도막염의 흔한 증상은 시력저하, 날파리증, 통증, 출혈, 눈물흘림, 눈부심 등 입니다. 이러한 증상들은 염증의 양상이나 침범된 부위의 해부학적인 위치에 따라 다양하게 나타납니다.

시력저하는 황반 부종이나 저안압증, 수정체의 위치 변화에 따르는 근시 또는 원시로의 굴절 변화 때문에 생기거나 앞방(각막과 수정체 사이의 공간, 전방이라고도 함), 유리체(수정체와 망막 사이의 공간, 초자체라고도 함)의 염증 삼출물이 시축을 가려 생길 수 있습니다. 통증은 홍채 부위에 급성 염증이 있거나 이차적인 녹내장이 발생하는 경우에 주로 나타납니다. 날파리증은 섬모체와 맥락막의 염증으로 유리 체에 염증 세포, 삼출물이 유출되어 발생합니다.

1) 앞포도막염

(1) 증상

앞포도막염에서는 충혈과 눈부심, 눈물흘림, 통증 등의 눈 불편 증상이 심하게 나타나고 상대적으로 시력 장애는 심하지 않습니다.

(2) 검사 소견

전안부의 염증으로 인한 충혈이 생기고 투명해야 할 방수(각막과 수정체 사이의 "앞방"을 채우고 있는 액체)가 뿌옇게 되는 현상이 나타납니다. 염증세포의 유출로 방수에 염증세포가 떠다니는 것이 관찰되고 이것이 각막 안쪽에 부착하여 각막침착물을 만들며 심하면 가라앉은 염증세포가 검은동자 아래쪽에 하얗게 보이는 앞방축농(전방축농)이 관찰됩니다.

포도막염이 활동적일때는 염증으로 인해 모양체의 방수생산이 저하되어 종종 안압이 낮아지지만, 포도막염이 지속되면 방수가 빠져나가는 섬유주가 염증세포, 출혈, 삼출물 등으로 막히거나 동공 폐쇄가 발생하여 급격하게 안압이 상승할 수 있습니다.

홍채 동공가장자리의 삼출물로 인해 홍채가 뒤쪽에 있는 수정체 앞면과 유착되면 홍채후유착이 생깁니다. 후유착이 광범위하게 동공가장자리 전체에 생기면 급성 녹내장이 발생할 수도 있습니다. 또한 다량의 삼출물이 동공을 덮어서 수정체 앞방에 막이 형성되면 동공폐쇄가 되며 백내장과 유사하게 애기동자가 하얗게 보일수 있습니다.

주변부 홍채가 삼출물 때문에 각막과 유착되면 주변홍채앞유착이라고 하며, 방수유출로가 막혀서 녹내장의 원인이 됩니다.

2) 중간포도막염

(1) 증상

중간포도막염은 비교적 흔히 볼 수 있는 병으로 대부분 비감염성이며, 양쪽 눈에 발생하고 청소년이나 젊은이에게 주로 발생합니다. 경도 또는 중등도의 시력저하나 날파리증등의 증상이 많으나 자각 증상이 없을 수도 있습니다.

(2) 검사 소견

중간포도막염은 망막 주변부와 섬모체 평면부에 염증세포들이 응집되고 염증성 삼출물이 축적되어 눈더미 같은 병변이 주로 나타나고 유리체 혼탁, 주변부망 막혈관염 소견도 함께 나타납니다. 염증으로 인하여 망막의 중심부인 황반부가 붓는 낭포황반부종이 자주 동반되며 이는 시력저하의 주요 원인이 됩니다.

전안부의 염증 소견은 없거나 경미합니다. 중간포도막염은 사르코이드증, 다발경화증, 라임병, 매독, 결핵 등과 함께 나타나는 경우가 많습니다.

3) 뒤포도막염

(1) 증상

뒤포도막염의 주요 증상은 시력저하와 날파리증이며, 환자는 눈부심, 변시증, 색시증, 대시증이나 소시증, 시야이상, 암점, 색각이상 등을 호소합니다. 전체포도막염에서는 이러한 증상들이 모두 나타날 수 있고 시력이 심하게 저하됩니다.

(2) 검사 소견

뒤포도막염의 원발(성) 병소는 맥락막이지만 망막에도 이차적인 변화가 나타나 원발(성) 병소가 맥락막인지 망막인지가 불분명한 경우도 많기 때문에 맥락망막염, 망맥락막염 등으로 불립니다. 맥락막의 염증으로 인해 염증 삼출물 또는 염증 세포가 유리체내로 나와 유리체 혼탁을 일으킵니다.

주변부 망막의 바로 위쪽으로 염증세포가 집단으로 모여 둥근 눈덩이나 진주목 걸이처럼 보이는 경우도 있습니다. 시신경유두증은 부종과 충혈이 관찰될 수 있고, 망막혈관염이 있으면 혈관집형성이 보입니다. 염증으로 인해 망막부종, 특히 황반 부종이 발생하기 쉽습니다. 맥락망막염은 결국 위축병소를 만듭니다.

2. 합병증

포도막염이 재발하거나 만성화되면 염증 자체 또는 염증치료를 위해 사용한 스테로이드제제로 인해 백내장 이 발생합니다. 홍채앞유착으로 앞방각이 폐쇄되거나 홍채후유착으로 동공이 차단되면 녹내장 이 발생합니다. 모양체염이 심하면 모양체의 방수 생산이 저하되어 안압이 낮아지며, 심하면 안구 위축이 발생할 수 있습니다. 또한 낭포황반부종으로 시력장애가 올 수 있으며, 망막박리가 발생할 수 있습니다.

치료

포도막염에서는 먼저 내인성 염증인지, 세균감염이나 종양등으로 인한 이차적인 염증인지를 잘 감별한 다음 치료를 시작해야 합니다. 대부분의 포도막염은 내 인성 염증으로 인체의 자가면역 반응과 밀접히 관련되어 있다고 생각되며, 베 체트병, 강직척추염, 염증성 장 질환과 같은 전신적인 류마티스 질환을 동반하는 경우도 있습니다.

1. 산동제 안약

산동 제 안약은 안약을 이용하여 일시적으로 (애기)동자를 키우는 약제입니다. 보통은 동자가 작아지면 검사하기 어려운 망막 등 눈 안쪽 구조물을 검사할 때 검사를 용이하게 하기 위하여 주로 사용하지만 포도막염에서는 치료 목적으로도 사용하는데 통증을 감소시키고 홍채후유착의 형성을 막기 위해 사용합니다.

2. 스테로이드 안약 투여

안약을 이용한 스테로이드 치료는 급성의 포도막염이 발생했을 경우 염증 정도에 따라 결정합니다. 약물 투여는 처음 몇 시간 동안은 자주(예를 들어 15분마다) 점안하고, 이후에는 점차적 으로 천천히 줄입니다. 일단 염증이 잘 조절되면 빈도는 하루에 1~2방울로 줄일 수 있으며 보통 5~6주에 걸쳐 서서히 끊습니다.

만성앞포도막염의 치료는 염증이 수개월, 심지어 수년 까지 지속될 수도 있어 더 어렵습니다. 급성 악화는 급성앞포도막염과 같은 방법으로 치료합니다. 이후 염증이 조절되면 점안 비율을 감소 시켜 1주일에 1~2방울, 1달에 1~2방울, 이후 중단할 수도 있습니다. 스테로이드를 장기간 사용하게 되면 녹내장 , 백내장 , 전신부작용이 동반 될 수 있으므로 세심한 주의가 필요합니다.

3. 스테로이드 전신 투여

점안 및 눈주위 주사 치료에 내성을 가지는 앞포도막염 및 중간포도막염, 심한 양측성 병발이 있는 전체포도막염 등에서 사용됩니다. 투여는 고용량에서 시작하여 염증이 조절되면 수주에 걸쳐 서서히 용량을 줄입니다. 장기간 치료는 골다공증, 소아에서 성장장애, 결핵 같은 감염의 재활성화, 당뇨와 근육병등 기존에 존재하던 질환을 더 악화시킬 수 있기 때문에 조심합니다.

4. 눈 주위 주사

점안 투여와 비교하여 수정체 뒤편까지 치료 농도 도달이 가능하며 공막을 통해 눈에 들어갈 수 있고, 효과가 오래 지속된다는 장점이 있습니다. 심한 급성앞포도막염, 약제에 잘 반응하지 않는 만성앞포도막염, 점안이나 전신 투약에 순응이 좋지 못할 때 사용할 수 있습니다. 결막 마취 후에 시행하며 최근에는 눈 안쪽에 직접 스테로이드를 주사하는 치료가 소개되어 시행되고 있습니다.

5. 면역억제제

적절한 스테로이드 치료에 반응을 하지 않는 양측성 비감염성 포도막염이나 전신 스테로이드에 견디지 못하는 부작용을 가진 경우 스테로이드 용량을 줄이기 위해 투여합니다. 시클로스포린, 아자시오프린 등이 사용됩니다.

자주 하는 질문

1. 포도막염를 진단 받고 치료를 하는 경우 전신 검사가 꼭 필요한가요?

포도막염에서는 먼저 내인성 염증인지, 세균감염이나 종양 등으로 인한 이차적인 염증인지를 잘 감별하는 것이 중요합니다. 대부분의 포도막염은 내인성 염증으로 인체의 자가 면역 반응과 밀접히 관련되어 있다고 생각됩니다.

따라서 첫 증상 발생 시에는 베체트병, 강직척추염, 염증성 장 질환과 같은 전신적인 질환이 동반되어 있는지 확인하는 것이 필요합니다. 여기에는 혈액검사, 혈청검사, 면역검사, 세균 검사, 바이러스 검사를 포함한 각종 임상병리 검사와 관절, 폐, 뇌 등에 대한 방사선 검사, 피부, 구강, 외음부등의 이학적 검사 등이 해당됩니다.

 

2. 포도막염 치료 중 일상생활에서 어떤 것을 주의해야 하나요?

자가면역 반응과 관련된 포도막염의 경우에는 전신 상태와 밀접한 관계가 있습니다. 육체적인 피로나 혹은 심한 정신적 스트레스는 포도막염의 재발을 유발할 수 있으므로 포도막염의 치료중이나 혹은 치료 후에도 일상 생활에서 무리한 활동은 피하시는 것이 좋습니다.

또한 치료가 된 후에도 포도막염의 증상이 나타나면 바로 안과를 찾아 검사를 받으시고 포도막염으로 진단되면 신속히 치료를 받으시는 것이 치료 결과나 예후에 좋습니다.

3. 포도막염 치료 후에는 시력이 예전처럼 회복되나요?

초기 증상 발생 시에 신속하고 충분한 치료가 이루어지면 대부분의 경우 포도막염 발생 이전의 시력이 회복됩니다. 하지만 포도막염의 치료가 늦어지거나 염증이 심한 경우에는 치료 후에도 홍채앞유착으로 인한 녹내장 , 황반부종 등의 합병증으로 인해 시력의 저하를 가져오는 경우도 있습니다.

그러므로 초기 진단과 빠른 치료의 중요성을 인식하시고 충혈, 안통, 눈부심 등의 증상이 나타나면 반드시 안과에서 검진을 받아보셔야 합니다.

 

개요

여러분만이 공황장애로 괴로움을 겪고 계시지는 않습니다.

생각보다 많은 분들이 공황장애를 앓고 계시고 치료를 통해 건강한 생활을 유지하시고 계십니다. 공황장애는 대부분 치료로 인해 증상의 큰 호전을 보이고, 많은 경우 완치가 가능합니다.

공황발작이 처음 시작될 때 정확한 진단을 받고 치료를 시작한다면 간단한 약물치료만으로도 완치될 수 있는 병입니다.

또한, 약물치료만으로 어려운 경우에도 인지행동치료라는 또 다른 효과적인 치료 방법이 있습니다.

혼자서 두려워하지 마십시오.

가까운 정신과로 나오시면 예전의 건강한 내 모습으로 돌아갈 수 있습니다.

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정의

공황 장애란 심한 불안 발작과 이에 동반되는 다양한 신체 증상들이 아무런 예고 없이 갑작스럽게 발생하는 불안장애의 하나입니다.

예전에는 일반인들에게 공황장애가 많이 알려지지 않았지만, 요즘은 여러 연예인이나 유명인들이 공황장애를 겪고 있는 것을 밝히면서 알려지기 시작했습니다. 하지만 이 병이 정확히 어떤 병인지는 제대로 모르고 계시는 분들이 많습니다.

공황은 공포와 유사한 의미를 갖는데 영어로는 ‘panic’이라고 합니다. 공황의 어원은 그리스의 신화에서 시작됩니다. 그리스 신화의 판(Pan)은 반인반수의 목신인데, 그 성격이 어찌나 포악한지 대낮에 낮잠을 방해를 받으면 크게 노하여 인간과 가축에게 공포와 공황을 불어넣었다고 하여‘panic’이라는 단어가 만들어졌습니다.

1. 공황장애의 역사

현대 의학에서 공황장애가 심장이나 신경계 혹은 그 밖의 내과적 질병과 분리되기까지는 거의 150년이 걸렸습니다. 공황장애 환자에 대해 최초로 기록한 사람은 영국의 심장내과 의사인 J. A. Hope입니다. 그가 1832년에 저술한 심장학 교과서에는 신경성 심계항진을 보이는 환자에 대한 묘사가 실려 있습니다.

• ˚ 환자에게 이보다 더 극심한 공포와 불안감을 일으키는 것은 없었다. 그는 자신이 기질적 심장병으로 죽고 말 것이라는 터무니없는 상상을 하고 있었고, 그 때문에 공포로 몸서리쳤다. 환자의 그러한 생각은 떨쳐버리기 몹시 힘들었는데 왜냐하면 환자의 증상을 불러일으킨 신경증적 상태로 인한 우울과 절망감이 그의 상상을 더욱 부채질했기 때문이다.

1871년 미국의 군의관 Jacob Mendes DaCosta는 남북전쟁에 참전하던 병사들 중 갑자기 가슴이 뛰고 심장 부위의 통증, 호흡 곤란 등을 느끼는 환자들이 있다는 것을 알게 되었습니다. DaCosta는 이 병사들이 실제 심장 질환이 없으나 전투 중의 부상이나 심한 신체적 질병 등이 증상의 원인일 것으로 보아 심한 활동이나 잦은 흥분에 의해 심장이 예민해진 자율신경계 이상으로 생각하여 “예민한 심장(Irritable Heart)”라 이름 지었습니다. 이는 이후의 여러 전쟁을 거치면서 더 많이 알려졌으며 “Dacosta 증후군” 혹은 “군인의 심장(Soldier’s Heart)”, “노고 증후군(Effort syndrome)”이라고 불려 왔습니다.

1940년 무렵에 와서야 이러한 증상들이 불안 반응의 일종으로 받아들여지며 내과 의사가 아닌 정신과 의사들이 진료해야 하는 병으로 알려지게 되었고, 정신과 질환으로 자리 잡게 되었습니다.
그 이후 공황 장애는 일반적인 불안 증상과 같이 취급되고 치료되어오다가 Donald Klein에 의해 만성적인 불안과 구분되어 치료되기 시작하였습니다. Klein은 최근까지 항우울제로 사용되는 이미프라민으로 임상 실험을 하던 중 환자의 공황 발작이 줄어드는 것을 발견하게 되었고, 또한 공황증상이 우울이나 다른 정신과적 증상과 상관없이 발생하는 것을 확인하였습니다. 이를 통해 만성적인 불안과는 전혀 다른 급격한 불안을 특징으로 하는 공황발작이 새로운 종류의 질환으로 구분되어 알려지게 되었습니다.

또한, Pitts 등에 의한 유산염 주입을 통한 공황 발작 유발 시험을 통해 공황 발작의 정체에 대해 보다 더 과학적인 접근이 이루어지기 시작했습니다.

2. 공황장애란 무엇일까요?

의학적인 상태가 아니더라도 갑자기 놀라거나 극심한 불안상태가 되었을 때, 우리는 흔히 ‘공황 상태에 빠졌다’고 합니다. 하지만 우리가 이제부터 이야기할 ‘공황발작’은 급작스럽게 놀라는 상태라는 것은 같지만 이와는 조금 다른 개념이라고 할 수 있습니다.

공황이란 쉽게 말하면 생명에 위협을 느낄 정도의 상황에서 오는 갑작스러운 공포감을 말합니다. 따라서 공황 상태는 실제로 생명에 위협을 받는 상황이라면 누구에게서나 정상적으로 나타날 수 있는 우리의 몸의 반응입니다.

하지만 공황발작은 특별히 위협을 느낄만한 상황이 아닌데도 불구하고 신체의 경보 체계가 오작동을 일으키며 위협을 느끼는 상황에서와 같은 반응을 일으키는 병적인 증상입니다.

예를 들어, 밤에 혼자 외진 길을 가다가 칼을 든 강도를 보았다고 상상해 보십시오. 누구나 머리카락이 쭈뼛쭈뼛 서거나, 눈동자가 왕방울 만하게 커지고, 입이 쫙 벌어지며, 심장이 급격하게 두근거리고, 숨이 턱턱 막히며, 손발 등 온몸이 떨리는 등의 반응을 보이면서 ‘나는 죽었구나’하는 엄청난 공포감을 맛보게 될 것입니다.

실제 위험한 상황에서 나타나는 불안은 우리가 스스로를 보호할 수 있게 도와주는 중요한 기능을 가지고 있습니다. 극한 상황에서 아무런 불안을 느끼지 않는다면 우리는 생명을 유지하기 어렵거나 크게 다치기 쉬울 것입니다. 따라서 불안의 일차적인 목적은 자신을 위험으로부터 보호하는 것입니다.

하지만 위험한 상황이나 불안을 느껴야만 하는 상황이 아닌 평상시에 이런 경험을 시도 때도 없이 하게 된다면 일상적인 생활을 제대로 이어가기 어려워 질 수밖에 없습니다.

바로 이러한 상태가 공황장애입니다!

3. 나도 공황장애에 걸릴 수 있을까요?

일생에 있어서 공황발작을 경험하는 사람은 매우 많습니다. 일부 연구에 따르면 전체 성인 인구의 30% 정도가 한차례 이상 공황발작을 경험하였다고 합니다.

그러나 이렇게 흔하게 일어나는 공황발작은 대개 한 번에 그쳐서 반복적으로 나타나지는 않으며, 이러한 경우는 공황장애라고 진단하지는 않습니다. 따라서 한번쯤 공황발작을 경험하셨다고 해서 나도 공황장애구나 라고 생각하실 필요는 없습니다.

하지만 공황발작이 반복적으로 나타나고 이 발작이 특별한 스트레스나 신체적인 원인에 의하지 않는다면 공황장애로 진단 받으실 수 있습니다. 우리나라에서의 공황장애의 유병률은 대개 1~2% 정도로 알려져 있습니다.

많은 공황장애 환자들이 자신이 공황장애라는 것을 알지 못하고 심장이나 다른 신체에 문제가 생긴 것으로 오해하고 여러 과를 전전하며 여러 가지 검사들을 반복해서 시행하기도 합니다. 이는 비단 우리나라에서만 일어나는 현상은 아닙니다. 공황장애의 증상이 워낙 심한 신체 증상을 동반하기 때문에 정신적인 원인으로 생각하지 않아서 많은 사람들이 제대로 된 치료나 도움을 받는 데까지 오랜 시간이 걸리는 경우가 종종 있습니다.

원인

그렇다면 이런 공황장애는 왜 생기는 것일까요?

공황장애를 정신과에서 치료하다보니 많은 분들이 공황장애가 마음이 약하고 겁이 많아서 생기는 것이라고 생각하시는 경우가 많습니다. 그래서 ‘나는 그렇게 심약한 사람이 아닌데 내가 공황장애에 걸릴 수는 없다 ’고 생각하시는 경우도 많습니다. 때문에 검사를 해보면 몸에 아무런 이상이 없어 신경성 증상 같다는 말을 흔히 듣기도 합니다.

하지만 현재까지 공황장애는 신경생물학적 원인에 의해 설명을 하는 것이 가장 적절한 것으로 알려져 있습니다. 이외에도 유전적, 심리사회적 요인들이 같이 작용을 하고 있습니다.

먼저 신경생물학적 원인에 대해 간단히 알아보면 공황발작을 일으킬 수 있는 물질들에 있습니다. 공황발작을 일으킬 수 있는 물질들은 중추신경계의 노르에피네프린, 세로토닌, GABA 수용체에 작용하는 신경화학적 물질과 과호흡, 생체 내의 산-염기 균형을 깨뜨리는 호흡 관련 물질로 나누어집니다.

사람은 불안해야 하는 상황에서 불안을 느끼는 것이 당연한데 이 때에는 뇌의 편도핵이라는 기관이 불안을 느끼게 해 주는 여러 기관을 중개합니다. 불안하지 않을 상황을 잘못 인지해서 공포스럽게 받아들이는 데에는 대뇌 피질이, 공포에 대해 도망가거나 얼어버리게 하는 반응을 일으키는 데에는 뇌의 회색질이 이 기능을 담당합니다. 땀이 나거나 가슴이 뛰는 등의 교감신경계와 호르몬의 분비를 자극시키는 것은 시상하부가, 중추신경계에서의 노르에피네프린 분비를 자극시키는 것은 청반이 역할을 하며, 이들은 편도핵과 함께 중추신경기관에서 불안을 종합적으로 조정하는 역할을 하게 됩니다.

공황장애를 가진 환자의 경우 그 가까운 친척들이 공황장애를 앓게 되는 경우가 일반 인구에 비해 10배 정도 더 많은 것으로 알려져 있습니다. 일란성 쌍둥이의 경우, 한쪽이 공황장애를 앓을 때 다른 쪽이 역시 공황장애에 걸릴 확률이 45% 정도나 됩니다.
최근 들어 유전적 원인에 대한 연구가 많이 이루어졌지만 아직 공황장애와 관련이 있다는 특정한 유전자나 염색체 부위가 밝혀지지는 않았습니다.

정신분석가들은 공황발작이 개인이 받아들이기 힘든 생각이나 소망, 충동들이 억압되어 의식하지 못하고 있다가 어느 순간 무의식적 내용들이 의식 속으로 터져 나오려 할 때 나타나는 것이라고 했습니다. 또한 어릴 때 부모를 상실하거나 분리 불안의 경험이 있던 것이 중요한 역할을 하고, 실제로 가까운 사람을 상실하는 경험을 하거나 심각한 정신적 스트레스를 겪은 이후 처음으로 공황발작을 경험하는 경우도 많습니다.

인지행동주의 이론에 따르면 불안은 학습에 의한 것이거나 조건화 반응에 의해 나타나는 것으로 보고 있습니다. 예를 들어 A씨의 경우 공황발작이 처음 운전 중에 나타났기 때문에, 운전을 하게 되면 이전에 겪었던 공황발작을 떠올리게 되고 쉽게 불안해 지게 되는 것입니다.

또한, 공황장애 환자들은 사소한 신체 감각의 변화에도 지나치게 민감한 반응을 보여서 더 불안해하는 경우가 많습니다. 예를 들어 심장의 박동이 빨라지거나 가슴이 답답한 증상이 조금이라도 생기면 심장마비로 죽을지도 모른다는 생각에 빠져들게 됩니다.

증상

1. 공황발작의 증상

33세의 A씨는 차를 몰고 출근을 하던 중 갑자기 가슴이 뛰면서 숨이 막히는 것 같고, 손발이 저리면서 온 몸에 힘이 쭉 빠지는 느낌이 들었습니다. A씨는 이대로 있다가는 당장 죽을 것 같은 공포감에 휩싸여서 차를 갓길에 세우고 119에 연락하여 응급실로 갔습니다. 그러나 응급실에 도착하여 잠시 기다리는 동안 증상은 가라앉았고 이후 시행한 여러 가지 검사에서 아무런 이상이 없다는 말을 듣고 집으로 돌아왔습니다.


아무런 이상이 없다는 말을 듣기는 했지만 이러한 증상은 이후 몇 번 반복되었고 매번 응급실에서는 몸에는 아무런 문제가 없다는 말을 반복해서 들었습니다. 이런 일들이 반복되자 A씨는 다시 이러한 상황이 생길까봐 두려워졌고 그 두려움 때문에 혼자서 운전을 하지 못하게 되었습니다.


A씨는 응급실에서 정신과에 가보라는 권유를 받았지만 응급실에서 자신의 병을 찾지 못해 그러는 것이라 생각하고 여러 병원을 돌아다니며 검사를 반복하였지만 매번 특별한 이상은 없다는 말만 반복하여 듣게 되었습니다.

A씨의 이야기가 여러분의 이야기와 비슷한가요?

• ˚ 호흡이 가빠지거나 숨이 막히는 듯한 느낌이 듭니다.
• ˚ 어지럽고 휘청휘청하거나 졸도할 것 같은 느낌이 듭니다.
• ˚ 맥박이 빨라지거나 심장이 마구 뜁니다.
• ˚ 손발이나 몸이 떨립니다.
• ˚ 땀이 납니다.
• ˚ 누가 목을 조르는 듯 질식할 것 같은 느낌이 듭니다.
• ˚ 메슥거리거나 토할 것 같습니다.
• ˚ 딴 세상에 온 듯한 느낌이 들거나 자신이 내가 아닌 듯한 느낌이 듭니다.
• ˚ 손발이 저릿저릿하거나 마비되는 느낌이 듭니다.
• ˚ 화끈 거리는 느낌이나 오한이 듭니다.
• ˚ 가슴 부위에 통증이나 불편감을 느낍니다.
• ˚ 죽을 것 같은 공포를 느낍니다.
• ˚ 미쳐버리거나 스스로 통제를 할 수 없게 될 것 같은 두려움을 느낍니다.

위에서 열거한 증상들 중 4가지 이상의 증상이 갑작스럽게 발생하여 점점 심해져서 10분 이내에 최고조에 달하는 경험을 하셨다면 당신은 공황발작을 경험하신 것입니다.

대개의 공황발작은 10분 이내에 급격한 불안과 동반되는 신체증상이 정점에 이르며, 20~30분 정도 지속되다가 저절로 사라지게 됩니다. 증상이 1시간 이상 지속되는 경우는 드뭅니다.


공황장애 환자들도 하루 종일 늘 공황발작을 경험하는 것은 아닙니다. 증상의 빈도는 개인에 따라 차이가 큰데 1년에 몇 차례만 나타나는 경우도 있지만 심할 경우 하루에 몇 번씩 공황발작을 경험하기도 합니다.

공황발작이 없는 동안에도 다시 공황발작이 나타나면 어떻게 하나 걱정하게 되는 예기불안이 지속적으로 존재하는 경우가 많습니다. 그래서 많은 환자들이 A씨와 같이 공황발작의 고통보다 예기불안의 고통 때문에 생활에 어려움이 생기는 경우를 경험하게 됩니다.

2. 공황장애의 진단

• ˚ 공황장애는 반복적이고 예기치 못한 공황발작이 존재해야만 합니다. 또한 공황발작과 더불어 또 다른 발작이 올까봐 계속 염려하거나 공황발작이나 그 결과의 함축된 의미(예를 들면 스스로에 대한 통제를 잃어버리거나 심장 발작이 오지 않을까)에 대해 걱정하거나 공황발작과 관련되어 행동의 뚜렷한 변화가 있어야 합니다. 습관성 물질이나 약물, 일반적 신체적 상태(갑상선 기능 항진증 등)의 직접적인 증상이 아니어야 하고 사회공포증, 특정공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스 장애, 분리불안장애와 같은 다른 정신 질환에 의한 것이 아니어야 합니다.

여러분들은 공황장애 환자이신가요?

공황장애로 진단을 받기 위해서는 심근경색이나 협심증 같은 관상동맥질환의 가능성, 갑상선이나 부갑상선 질환, 간질, 갈색종, 전정신경질환, 저혈당증, 심실상성 빈맥 등의 신체 질환을 감별하여야 하며, 정신 질환으로는 주요우울증, 범불안장애, 사회공포증, 정신분열병, 신체형장애, 경계성 인격장애, 적응장애 등을 감별하는 것이 필요합니다.

따라서 증상을 보시고 섣불리 판단하시지 마시고 정신과 전문의와의 진료를 통해 진단을 받으십시오.

공황장애의 치료

1. 공황장애는 치료가 필요한가요?

공황장애는 치료가 중요한 병일까요?
공황장애는 조기 진단과 조기 치료가 필요합니다.

공황장애는 적절한 시기에 적절한 치료를 받는다면 대부분 완치가 가능한 병입니다. 하지만 치료를 받지 않는다면 점점 더 진행될 수 있는 병입니다.

공황장애는 처음에는 공황발작이 간간히 일어나는 이외에는 생활에 큰 어려움이 없이 시작되다가, 반복적인 신체 증상과 검사들로 인해 건강염려증이 생기기도 합니다. 또, 이러한 상황이 반복되면서 공황발작이 일어날 가능성이 있는 장소나 상황을 회피하게 되고 이후에는 일상적인 사회 활동을 모두 두려워하게 되어 우리가 살아가면서 겪을 수 밖에 없는 거의 모든 일상생활과 거의 모든 장소에 대한 광범위한 공포증을 갖게 됩니다. 이런 상황이 오게 되면 환자들은 아무런 희망을 느끼지 못하게 되고 우울증에 빠지게 되며, 술이나 신경안정제에 의존하거나 자살을 기도하기도 합니다.

이러한 단계까지 진행되지 않기 위해서는 빨리 치료를 시작하시는 것이 가장 중요합니다.

1) 약물치료

공황장애에서의 약물치료는 항우울제의 일종인 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 우선적으로 권장됩니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제는 치료 효과가 좋고 안전한 약물이지만 공황발작을 치료하는데 대개 2~3주 이상의 시간이 걸리기 때문에 치료 초기에는 벤조디아제핀과 같은 항불안제 약물들을 병용하는 경우가 많습니다.

정신과 약물이라고 하면 다 중독이 되고 뇌를 손상시키는 약이라고 오해하시는 경우가 많으시지만 사실 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 경우 중독이 되지 않는 약이며 뇌를 손상시키는 약은 더더욱 아닙니다. 또한 단순히 오늘 증상만을 가라앉히는 약이 아니라 완치를 시키고 재발을 예방하는 역할을 하기 때문에 증상이 가라앉더라도 적어도 12~18개월 정도 꾸준히 복용해야 하는 중요한 약물입니다. 약물치료를 유지하다 충분한 기간이 되지 않은 채 중단할 경우 약 50% 이상의 환자들에서 공황발작이 다시 나타날 수 있는 것으로 알려져 있고, 이 약물 사용의 기간이 길수록 재발률이 상대적으로 낮다는 연구 결과들이 있습니다.

벤조디아제핀계 약물의 경우 공황발작을 감소시켜 주는 효과가 매우 빠르기 때문에 급성기 치료에 사용됩니다. 하지만 내성이 생길 수 있는 약물이기 때문에 정신과 전문의의 처방에 따라 조심스럽게 짧은 시간동안 사용하는 것이 필요합니다.

약물치료에 있어서 가장 강조해야할 부분은 반드시 정신과 전문의의 처방과 지시에 따라 시행되어야 한다는 점입니다. 환자가 임의대로 약을 복용하거나 중단할 경우에는 치료도 제대로 되지 않고 오히려 불안 증상이 더 심해지는 경우도 있습니다.

2) 인지행동치료

인지행동치료는 공황장애의 치료에 효과적으로 알려져 있으며, 약물치료와 병행할 경우 더욱 효과적입니다.

인지행동치료란 생각과 감정, 행동 사이에 밀접한 연관성을 밝혀내어 왜곡된 생각을 교정하고 회피하려는 행동을 바로잡는 데에 초점을 두는 치료입니다. 결국 왜곡된 생각과 행동을 교정해서 불안이나 공포감, 공황발작을 감소시키게 됩니다.

공황장애의 인지행동치료는 공황장애에 대해 환자들에게 자세히 설명해주고, 환자들이 오해하고 있거나 잘못 믿고 있는 여러 가지 편견들을 잡아주는 인지적 치료와 공포의 대상이 되는 장소나 상황에 불안감 없이 접근할 수 있도록 도와주는 행동치료가 포함됩니다.

이를 위해서 자신의 증상이나 반응을 객관적으로 관찰해야 하는데 이를 위해 공황기록표, 기분기록표 등을 작성하고, 호흡 조절이나 근육 이완 등을 훈련하여 공황발작시에 일어나는 신체 증상 등을 스스로 조절하는 연습을 해 나가야 합니다.

적극적인 치료와 더불어 일상생활에서도 몇 가지 노력이 도움이 됩니다. 높은 농도의 카페인은 공황장애를 악화시킬 수 있으므로, 커피나 홍차, 에너지 드링크 등의 카페인이 포함된 식품을 과도하게 복용하는 것은 피하는 것이 좋습니다. 또한 술은 마실 때에는 불안을 경감시켜주는 듯 하지만, 술기운이 빠지면서 공황을 오히려 유발할 수 있으므로, 가급적 멀리하는 것이 좋습니다.